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個(gè)人低保申請書精選15篇
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請書使用的情況越來越多，不同的使用場景有不同的申請書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編精心整理的個(gè)人低保申請書，歡迎大家分享。
個(gè)人低保申請書1
尊敬的xxxx政府、鎮(zhèn)、縣民政局領(lǐng)導(dǎo):
我叫xxx，性別，xxxx年xx月xx日出生，民族，現(xiàn)均住xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組。因我們伉儷二人大哥多病，老婆癱瘓?jiān)诖�，生活完全不克不及自理，致使家庭十分困難，年支出還不克不及維持基本生活，又沒有固定的生活來源，每每是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以請求低保，內(nèi)心十分高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只要您們能救我百口于水火之中。于是幾經(jīng)思索，特向您們請求低保，以渡過目前的艱難時(shí)日。
我相信親民愛民的x會(huì)給我解決現(xiàn)實(shí)困難，批準(zhǔn)我的低保請求，向我伸出援助!
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
個(gè)人低保申請書2
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，漢族，出生于19xx年7月25日，今年xx歲了，系xx市xx鎮(zhèn)xx村六組人。身份證：xxxxxx。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動(dòng)潛力。因?yàn)槲业牟。寻讶g土房賣掉，現(xiàn)已債臺(tái)高筑。老伴xxx為了我，為了這個(gè)家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近xx了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細(xì)說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實(shí)讓我受之有愧，寢食難安，
目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個(gè)人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷！
當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會(huì)批準(zhǔn)我的低保申請，切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx號
個(gè)人低保申請書3
xx廣場社區(qū)居民委員會(huì)：
我現(xiàn)年xx歲，家住振興路、農(nóng)林巷xx號，平房（34平米），與妻子離異，現(xiàn)獨(dú)自生活，身體長期有病，不能干重體力活，沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，靠親屬救濟(jì)勉強(qiáng)糊口，年收入不足200元，生活異常艱難，當(dāng)我聽說還可以向社區(qū)申請低保，我非常高興，本來已絕望的心又讓我有了活下去的勇氣，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光。為此，特向廣場社區(qū)居民委員會(huì)申請低保。
我也想靠自己的雙手不給黨和政府增加負(fù)擔(dān)，但身體狀況、家庭的窘困、生活的艱難，如今只能讓我命懸一線，希望廣場社區(qū)能向我伸出援助之手。
此致
敬禮
xxx
20xx年x月x日
個(gè)人低保申請書4
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫x，男，漢族，出生于x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是x歲，x市x鎮(zhèn)x村x組人。聯(lián)系電話：x。
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節(jié))、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的`痛苦。
我老伴叫x，漢族，出生于x年x月x日，現(xiàn)年x歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx9月x市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴x和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!
此致
敬禮!
申請人:x
20xxX月X日
個(gè)人低保申請書5
尊敬的主管領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人：
您好！
近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關(guān)低保的宣傳，這讓我們?nèi)要q如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠的向政府提出低保申請書，期盼能得到政府的甘甜雨露。現(xiàn)將我家的基本情況說詳述于下。
我叫＿＿＿，女，＿＿＿年＿＿月出生，現(xiàn)居住在＿＿＿＿＿＿，現(xiàn)無業(yè)在家照顧老人和孩子；
我的愛人＿＿＿，＿＿＿年＿＿月出生，由于沒有技術(shù)，文化成度又低，在一家私營企業(yè)打工，月收入只有＿＿百元；
我的父親＿＿＿，現(xiàn)年60歲，不但沒有工作沒有收入，還經(jīng)常吃藥打針困頓不堪；
我的孩子＿＿＿，現(xiàn)在才一歲多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。
這就是我們一家的基本情況，四張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點(diǎn)微薄的收入和親朋的接濟(jì)在勉強(qiáng)支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺(tái)了低保政策。我也知道政府是不會(huì)拋棄我們的，我們也一定會(huì)堅(jiān)強(qiáng)的生活下去，我們堅(jiān)信，困難是暫時(shí)的，幸福就在某個(gè)拐角處等著我們的，我們一定會(huì)在政府的指引下，找到的！我們?nèi)液瑴I期盼您的回音。
此 致
敬 禮
申請人＿＿＿
�。撸吣辏咴拢呷�
個(gè)人低保申請書6
縣鎮(zhèn)村委：
我叫，男/女，年月日出生，漢族，丈夫/妻子，男/女，年月日出生，漢族，現(xiàn)均住縣鎮(zhèn)村組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓?jiān)诖�，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據(jù)。
為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，
特申請領(lǐng)取低保，讓我們能安度晚年!望批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
申請人:xxx
2xx年9月24日
個(gè)人低保申請書7
市民政局(xxx社區(qū))
本人xxx，現(xiàn)年xx歲，身份證號碼為xxxxxxxxxxx，原系xxxxxxxxxxx下崗職工，由于生活所迫，從xxx遷戶于園林城區(qū)，落戶于(xxxx社區(qū))，無固定住房(現(xiàn)居住在xxxxxxxx廠)，無固定收入，家庭生活非常困難，特申請低保。我的家庭具體情況是:
本人xxx，xxxx年xx月出生，現(xiàn)患有xxxx病和xx病，長年有病需治療，無固定職業(yè)，平時(shí)靠干點(diǎn)零工，月收入平均xxx元左右，其收入來源僅維持看病都存在困難。
妻子xxx，xxxx年出生，系xxxx戶口，身體較差，無固定職業(yè)，平時(shí)干一些臨工維持家庭基本生活，月收入平均xxx元左右。
女兒xxx，x歲，在校讀書，系xxxxxxx常住戶口。由于家庭收入低，我和妻子均無固定工作，無固定收入來源，再加上我長年有病需治療，現(xiàn)生活舉步艱辛，特申請市民政局(喻家臺(tái)居委會(huì))給我們解決實(shí)際困難，給予我們家庭最低生活保障。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
個(gè)人低保申請書8
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，男，漢族，出生于1952年7月25日，今年61歲了，系Xx市Xx鎮(zhèn)Xx村六組人。身份證：521521021956072527XX。無處安身的我，現(xiàn)居住在八十三歲高齡的老母親家中。
因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動(dòng)潛力。因?yàn)槲业牟�，已把三間土房賣掉，現(xiàn)已債臺(tái)高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個(gè)家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細(xì)說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實(shí)讓我受之有愧，寢食難安，
目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個(gè)人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷!
當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會(huì)批準(zhǔn)我的低保申請，切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
此致
敬禮!
申請人：
申請日期:
個(gè)人低保申請書9
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫于 ，男，漢族，出生于1952年7月25日，今年61歲了，系_市_鎮(zhèn)_村六組人。身份證： 。無處安身的我，現(xiàn)在八十三歲高齡的老母親家中。
因身患糖尿病，多年前，我已基本喪失了勞動(dòng)能力。因?yàn)槲业牟。寻讶g土房賣掉，現(xiàn)已債臺(tái)高筑。老伴馬鳳金為了我，為了這個(gè)家，兩年前，便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了，常年在外，辛苦和艱難萬般，自不必細(xì)說。眼下，寄住在老母親家，我又啥也不能干，老母親的一日三餐，老母親的洗洗涮涮，著實(shí)讓我受之有愧，寢食難安。
目前，黨的惠民政策給予了弱勢群體以最大的生活保障，這讓我對生活有了信心。幾番斟酌后，特向上級領(lǐng)導(dǎo)提出對我個(gè)人給予最低生活保障的申請，請上級領(lǐng)導(dǎo)體察實(shí)情，批準(zhǔn)為荷！
當(dāng)然，我相信黨和人民政府，會(huì)批準(zhǔn)我的低保申請，切實(shí)解決我的實(shí)際困難。
申請人：
20_年_月_日
個(gè)人低保申請書10
尊敬的主管領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人：
您好！
近幾年，我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天，有幸聽到了你們有關(guān)低保的宣傳，這讓我們?nèi)要q如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極，真誠的向政府提出低保申請書，期盼能得到政府的甘甜雨露�，F(xiàn)將我家的基本情況說詳述于下。
我叫xx，女，20xx年xx月出生，現(xiàn)居住在xxxx，現(xiàn)無業(yè)在家照顧老人和孩子；
我的愛人xx，xx年xx月出生，由于沒有技術(shù)，文化成度又低，在一家私營企業(yè)打工，月收入只有xx百元；
我的父親xx，現(xiàn)年60歲，不但沒有工作沒有收入，還經(jīng)常吃藥打針困頓不堪；
我的孩子xx，現(xiàn)在才一歲多，我就不多說他了，讓他跟著我們受苦了。
這就是我們一家的基本情況，四張嘴吃飯吃藥，生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點(diǎn)微薄的收入和親朋的接濟(jì)在勉強(qiáng)支撐著。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民，出臺(tái)了低保政策。我也知道政府是不會(huì)拋棄我們的，我們也一定會(huì)堅(jiān)強(qiáng)的生活下去，我們堅(jiān)信，困難是暫時(shí)的，幸福就在某個(gè)拐角處等著我們的，我們一定會(huì)在政府的指引下，找到的！我們?nèi)液瑴I期盼您的。回音。
此致
敬禮
申請人xx
20xx年xx月xx日
個(gè)人低保申請書11
尊敬的XX村委員會(huì)：
您好！
具申請人xxxx系xxx組村民，我家四口人。母親八十多歲，頭發(fā)蒼白，全身多處慢性疼痛，無任何勞動(dòng)能力，是一個(gè)完全依靠贍養(yǎng)的老人。妻子xxxx，生性忠厚，行動(dòng)遲緩，本來就干不了多少體力活，維持不了自己的基本生活，可不幸偏偏降臨在她的身上，20xx年肝膽突發(fā)結(jié)石，做了大片切除手術(shù)，現(xiàn)在更是需要調(diào)養(yǎng)，需要照顧，可他還是不得不拖著孱弱的身體照顧家人，真擔(dān)心他受不住。兒子xxxx讀書不多，沒有一技之長，又因車禍大腿骨折，不能從事重體力活，無技又無力，根本賺不到幾個(gè)錢。本人年近花甲，身體瘦弱，勞動(dòng)能力越來越差，已難以挑起全家人的生活重?fù)?dān)。
故申請被評為農(nóng)村家庭低保戶。
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XX年X月X日
個(gè)人低保申請書12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好！我是申請人，生于1968年7月，民族漢，職業(yè)為務(wù)農(nóng)，現(xiàn)居住于四川省—————。我家有五口人，父親、妻子、兩個(gè)子女和我。我父親年事已高，常年多��；妻子又病魔纏身；兩個(gè)子女都在讀書，女兒在———學(xué)院讀大學(xué)，兒子在實(shí)驗(yàn)中學(xué)讀高中。我常年辛苦在外透過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付他們的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，對于我們這樣的普通家庭來說，每期巨額的學(xué)費(fèi)已經(jīng)是一個(gè)天文數(shù)字，總為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學(xué)，經(jīng)常是東拼西湊，向這個(gè)親戚借一點(diǎn)，向那個(gè)親戚借一點(diǎn)，透過親戚支援，再加上自我辛勤勞動(dòng)，勉強(qiáng)能過日，生活還得以維持，但是隨著孩子長大，年齡的增長，女兒不知不覺都念大學(xué)了，兒子都讀高中了，我此刻發(fā)現(xiàn)自我肩上的擔(dān)子再也扛不起了。他們倆此刻地學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)大大超過了我的'想象，女兒平均每期上學(xué)要五六千，兒子也要三四千，加起來每期差不多一萬元了，來算算我的收入，年收入但是五千啊，而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們順利上學(xué)，我都向銀行申請了一些貸款了。在我心中一向認(rèn)為自我苦一點(diǎn)都無所謂，但是必須要讓子女完成學(xué)業(yè)，走出大巴上。親戚朋友都勸告我和妻子，“你和你妻子都出去打工吧！這樣能維持一下你們的生活，改善此刻面臨地困境�！蔽叶嘀x了朋友的
勸告，但是他們沒有想過我家里還有一位八十多歲高齡的老人，他需要我們贍養(yǎng)，自古以來我國都一個(gè)崇尚孝道的國度，我們家里必須要把它傳承下去，要給子子孫孫留一個(gè)好的榜樣。我的妻子又常年多病，不能在家太勞作，只能在家盡其孝道，她的收入微乎其微，常常還要用我在外賣苦力的錢來補(bǔ)貼家用。加之最近幾年自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，農(nóng)作物大大減產(chǎn)，致使家里收入更少，子女學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)以及家庭支出，使我家收支極不平衡，支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于收入，使我家在經(jīng)濟(jì)上陷入嚴(yán)重困難的境地。在我一籌莫展之時(shí)，不幸我看到幸福的期望，趕上以“以人為本”的協(xié)調(diào)的社會(huì)形態(tài)，黨的恩惠如同陽光一樣照耀著大地，惠民政策似甘泉一樣滋潤著弱勢群體，給予了弱勢群體以最大的生活保障。我經(jīng)過幾番斟酌，我特向您們申請我家為農(nóng)村低保戶，期望獲得政府的補(bǔ)助，以此來度我家此刻在經(jīng)濟(jì)上方臨地困難境地，來幫忙孩子們順利完成學(xué)業(yè)，實(shí)現(xiàn)他們的夢想，在此我們表示衷心感謝。
此致
敬禮！
申請人：XXX
申請日期：XX年X月X日
個(gè)人低保申請書13
_縣__鎮(zhèn)__村委：
我叫_，男，漢族，出生于_年_月_日，這是身份證上的出生年月，與實(shí)際不符，實(shí)際年齡現(xiàn)在是__歲，_市_鎮(zhèn)_村_組人。聯(lián)系電話：
我家現(xiàn)在3口人：我、我老伴，和一個(gè)未結(jié)婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農(nóng)村低保待遇。我12歲隱患風(fēng)濕，因未及時(shí)治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經(jīng)相關(guān)部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯(lián)為我頒發(fā)的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節(jié)）、腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫__，漢族，出生于__年_月_日，現(xiàn)年__歲。小時(shí)候，她患小兒麻痹，也因未及時(shí)治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現(xiàn)在發(fā)展到了不能走路地步。經(jīng)相關(guān)部門鑒定，她為三級殘廢，20xx年9月__市殘聯(lián)為她頒發(fā)了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時(shí)有昏迷等疾病，因沒錢住院，現(xiàn)只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報(bào)時(shí)，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點(diǎn)地，也是家里唯一的經(jīng)濟(jì)來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點(diǎn)都不夸張。
以上情況，完全屬實(shí)。希望領(lǐng)導(dǎo)核實(shí)并批準(zhǔn)我老伴__和我能一同享受農(nóng)村低保待遇。同時(shí)，我也相信親民愛民的政府領(lǐng)導(dǎo)一定能體察我家實(shí)際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年__月__日
個(gè)人低保申請書14
尊敬的上級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，現(xiàn)年62歲，家住xx鄉(xiāng)xx村xx組。本人于1985年至1987年任xx村村長，1988年至1992年任xx村支部書記，在任期間，我領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民修筑了進(jìn)村公路；領(lǐng)導(dǎo)組織全體村民架設(shè)高壓電線進(jìn)村進(jìn)寨；組織全體村民擴(kuò)建池塘，解決了當(dāng)時(shí)頭等“三大難”的交通問題Xx通電問題Xx農(nóng)田灌溉問題，為集體事業(yè)忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。
然而，我不幸在1992年患坐骨神經(jīng)疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動(dòng)，于當(dāng)年年底主動(dòng)辭職，全家老小的重?fù)?dān)就壓在妻子一個(gè)人身上。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情；而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動(dòng)能力；
不孝獨(dú)子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風(fēng)餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個(gè)老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦�，F(xiàn)在連平時(shí)控制病情的藥都只好停了。
幸好，我聽說中央對特殊困難的農(nóng)民有政策照顧，可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領(lǐng)導(dǎo)申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì)給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
個(gè)人低保申請書15
尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：
我叫，現(xiàn)住縣小區(qū)單元樓號，房屋為小叔所有�，F(xiàn)年xx歲，父母離異，至出生到現(xiàn)在一直由爺爺奶奶撫養(yǎng)，母親改嫁父親不知去向，現(xiàn)因爺爺年齡增大，既將無經(jīng)濟(jì)收入，奶奶早以退休在家收入微薄，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：我本人，xxxx年出生，在校大學(xué)生，無經(jīng)濟(jì)收入。光靠爺爺奶奶無法完成學(xué)業(yè)。 在我自強(qiáng)自立的同時(shí)，依然需要社會(huì)地關(guān)懷和照顧。懇切希望領(lǐng)導(dǎo)體恤，為我伸出援助之手。我將不勝感激。
最后，祝各位領(lǐng)導(dǎo)身體健康，工作順利。我一定會(huì)好好學(xué)習(xí)天天向上，將來長大成人后盡自己最大努力來報(bào)答社會(huì)，感謝各位領(lǐng)導(dǎo)的。謝謝您們了!
此致
敬禮
申請人：
xxxx 年x 月 xx 日
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