工傷賠償仲裁申請書
在市場經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天,需要使用申請的場合越來越多,利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
工傷賠償仲裁申請書 篇1
申請人:嚴某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請人一八四團團部,身份證號碼:42108cccc8。嚴某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身份證號碼:4210xxx295634。
被申請人:xxxx被申請人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:
請求事項:請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在2013年9月26日的死亡為因工死亡。事實與理由:事實與理由2013年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工,2013年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實,并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字):
年月
附:相關(guān)證據(jù)材料
1、工地施工員張某的,嚴某在確實正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。
2、交通事故認定書一份
申請人:
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書 篇2
申 請 人:xxx,男,漢族,x年x月x日出生
身份證號:xxxxxxxxxxxxxxx
工作單位:xxxxxxxxxxxx
住 址:xxxxxxxxxxxx
電 話:xxxxxxxx
被申請人:xxxxxxxxx
地 址:xxxxxxxxx
法定代表人:xxx
電 話:xxxxxxxx
仲裁請求:
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為x級傷殘,平均工資為x元/月,申請人住院x天,停工留薪x月,x年x月x日入職至x年x月x日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:
1.工傷鑒定費用為:
2.一次性傷殘補助金為:x月xx元/月=x元
3.一次性就業(yè)補助金為:x月xx元/月=x元
4.一次性傷殘補助金為:x月xx元/月=x元
5.住院伙食補助為:x天xx元/天=x元
6.住院護理費為:x天xx元/天=x元
7.停工留薪為:x月xx元/月=x元
8.交通費:
9.住宿費:
10.經(jīng)濟補償金為:x月xx元/月=x元
事實與理由:
x年x月x日x分左右,員工xxx在xx工作時,不慎xxxxxxxxxxxxx。當天送入xxxxxx醫(yī)院進行救治,x年x月x日辦理了,共住院x天。出院診斷為:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。
x年x月x日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
x年x月x日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人:
年 月 日
工傷賠償仲裁申請書 篇3
申請人:xxxx,男,生于1965年3月3日,漢族,寧夏中衛(wèi)市人,初中文化,農(nóng)民,住寧夏中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)柔遠鎮(zhèn)莫樓村四隊033。身份證號碼:xxxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxxxxx。
被申請人:xxxxxxxxxxxx。
住所地:中衛(wèi)市沙坡頭區(qū)香山西街。
法定代表人:廖禮琴,職務(wù)總經(jīng)理,電話:xxxxxxxxx。
申請事項:
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元,其中:
1.醫(yī)藥費:1000元;
2.住院伙食補助費:15元/天x17天=255元;
3.護理費:80.3元/天x17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資:4800元/月x5月=24000元;
5.一次性傷殘補助金:4800元/月x16月=76800元;
6.一次性工傷醫(yī)療補助金:4800元/月x19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補助金:4800元/月x19月=91200元;
8.生活費:3個月x4800元/月=14400元;
9.勞動能力鑒定費:260元;
10.交通費:500元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動合同雙倍工資24000元(5個月x4800元);
四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳2013年5月1日至2014年5月31日期間的.養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會保險經(jīng)濟補償金4800元。
事實與理由:
申請人于2013年5月份到xxxxxxxx承建的中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班,工作崗位為架子工,月工資4800元。2013年10月5日,申請人在上白班過程中(7時至18時30分),約8時,申請人在使用電鋸時,雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫(yī)院接受治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:
1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng)縫合);
2、肌腱吻合術(shù)。
2014年1月8日,中衛(wèi)市人力資源和社會保障局于作出編號為13583號工傷認定書,認定申請人所受傷害為工傷。2014年1月20日,中衛(wèi)市勞動能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個月,2014年4月4日,經(jīng)中衛(wèi)市勞動能力鑒定委員會鑒定,申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后,被申請人僅支付申請人部分醫(yī)藥費,雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。
綜上,申請人在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害,已被認定為工傷。被申請人理應(yīng)依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償,而被申請人推脫不予支付的行為,已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益。申請人為維護自己的合法權(quán)益,特依據(jù)我國《工傷保險條例》的規(guī)定,向貴委提出申請,望依法秉公裁決。
此致
中衛(wèi)市人事勞動爭議仲裁院
申請人:
時間:
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