申請(qǐng)工傷報(bào)告
在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中，報(bào)告十分的重要，報(bào)告具有語言陳述性的特點(diǎn)。那么大家知道標(biāo)準(zhǔn)正式的報(bào)告格式嗎？下面是小編收集整理的申請(qǐng)工傷報(bào)告，僅供參考，大家一起來看看吧。
申請(qǐng)工傷報(bào)告1
名稱
法定代表人(負(fù)責(zé)人)
單位地址
聯(lián)系電話
事故當(dāng)事人 性別 出生年月
事故發(fā)生時(shí)間
工作崗位
家庭地址
聯(lián)系電話
事故發(fā)生經(jīng)過：
簽名(蓋章)：
年 月 日
其它材料：
1、事故當(dāng)事人身份證復(fù)印件;
2、醫(yī)療診斷證明書或職業(yè)病診斷證明書;
3、雙方存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料;
4、用人單位出具的事故發(fā)生經(jīng)過證明材料或現(xiàn)場目擊證人2人以上證明;
5、用人單位營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或用人單位工商登記資料。
申請(qǐng)工傷報(bào)告2
尊敬的鶴煤八礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我叫師家方，現(xiàn)年59歲，我自1974年參加工作至XX年10月退休，期間一直在鶴壁煤業(yè)股份有限公司第八煤礦從事井下工作38年零8個(gè)月，長期接觸礦塵，XX年10月到齡退休，并于XX年10月14日參加離崗前的`身體檢查，XX年11月18日經(jīng)鶴壁煤業(yè)有限公司總醫(yī)院診斷為塵肺壹期后經(jīng)河南省勞動(dòng)能力鑒定中心專家組鑒定為七級(jí)工傷，礦上理應(yīng)按照國家工傷保險(xiǎn)賠償條例對(duì)我給予經(jīng)濟(jì)賠償，然而從XX年11月至今我多次找礦上有關(guān)科室部門申請(qǐng)工傷賠償，由于諸多原因至今尚未對(duì)我賠付，這幾年我的身體經(jīng)常胸悶氣短、呼吸困難、四肢乏力、心情低落。
今日聞悉礦上成立了工傷鑒定賠償小組，我的心情頓如撥云見日，所以懇請(qǐng)礦工傷鑒定小組的領(lǐng)導(dǎo)們按照國家工傷保險(xiǎn)賠償條例給我辦理為盼。
申請(qǐng)人：師家方懇盼
20xx年X月X日
申請(qǐng)工傷報(bào)告3
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺
區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
______年______月______日
申請(qǐng)工傷報(bào)告4
xx市人力資源和社會(huì)保障局：
申請(qǐng)人：xxx，女，漢族，出生于1966年2月1日；xx縣人，文盲。現(xiàn)住xx縣聯(lián)圩鎮(zhèn)路司口村，聯(lián)系電話：135xxxxxxxxxx。 被申請(qǐng)人：xx市xx洗滌有限公司
法定代表人：xxx，聯(lián)系電話：136xxxxxxxx。
營業(yè)地址：xx縣xx鎮(zhèn)興國路xx06號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：要求認(rèn)定我于20xx年5月30日在被申請(qǐng)人車間受傷為工傷。
事實(shí)和理由：我于20xx年2月份開始在xx市xx洗滌有限公司上班，工作職責(zé)是將機(jī)器洗好的衣被進(jìn)行整理且進(jìn)行衛(wèi)生清洗。20xx年5月30日上午9時(shí)許，我在廠里的洗衣車間進(jìn)行清理衣被工作時(shí)，被廠里管理員臨時(shí)指派爬上自動(dòng)折被洗衣機(jī)進(jìn)行清洗工作，當(dāng)時(shí)我還特意叮囑管理員注意不要開動(dòng)機(jī)器，否則打到了人就不得了的。但當(dāng)我爬上洗衣機(jī)工作時(shí)，一會(huì)兒該機(jī)器突然啟動(dòng)致使我的右手整個(gè)被機(jī)器轉(zhuǎn)筒卷入，我當(dāng)時(shí)就嚴(yán)重受傷，流血不止，廠方法定代表人涂懷貴見此當(dāng)即報(bào)“110”求救，接警后xx縣公安局北郊派出所即呼叫120急救車將我送入xx手足外科醫(yī)院并住院治療35天，診斷為右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神經(jīng)損傷、右上臂皮膚裂傷和右上肢皮膚軟組織挫傷。后經(jīng)司法機(jī)構(gòu)鑒定，我構(gòu)成七級(jí)傷殘。出院后我多次要求廠方就我的'工傷問題賠償經(jīng)濟(jì)損失，但廠方總是敷衍塞責(zé)，無奈之下我只有先申請(qǐng)工傷認(rèn)定再要求勞動(dòng)仲裁以維護(hù)自己合法權(quán)益，據(jù)此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷 。
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
申請(qǐng)工傷報(bào)告5
申請(qǐng)人：_________________，男/女，漢族，生于________年________月________日,住_____________.
被申請(qǐng)人：_____________公司.
法定代表人：______________
委托代理人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷.
事實(shí)及理由：______________公司于________年________月________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人________到該公司從事________工作。________于________年________月________日在________________工作過程中,因________導(dǎo)致________________，造成申請(qǐng)人________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
________年________月________日
申請(qǐng)工傷報(bào)告6
申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________________
_____________年__________月__________日
申請(qǐng)工傷報(bào)告7
申請(qǐng)人：陳道應(yīng)、男、1966年4月11日，民族：漢，浙江省攀順縣司前鎮(zhèn)葉山村
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在xx年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。
申請(qǐng)人是杭州通達(dá)集團(tuán)有限公司，xx年4月被招入木工班組，擔(dān)任紹興濱江金色家園二標(biāo)木工班木工工作。
在xx年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
此致
紹興市社保部門
申請(qǐng)人(簽字)
申請(qǐng)工傷報(bào)告8
尊敬的金寨鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)：
我叫郭明照，男，漢族，出生于1953年5月，家住郭家灣村一組，1970年元月至1980年9月在原金寨鄉(xiāng)政府廣播站工作，1976年因公受傷，現(xiàn)就當(dāng)時(shí)具體情況做以說明：
1970年元月由于鄉(xiāng)政府廣播站缺人，無法開展工作，同月我被召入。1976年3月鄉(xiāng)政府決定整理小金河口至原洪慶村廣播主干線，在一次上桿架線時(shí)，電桿突然折斷，我從電桿上摔倒在地，昏迷不醒持續(xù)一個(gè)多月，當(dāng)時(shí)兩根肋骨骨折，頭部嚴(yán)重受傷，在神河衛(wèi)生院住一個(gè)多月清醒后，轉(zhuǎn)到原張河衛(wèi)生院治骨傷，七個(gè)月后稍有好轉(zhuǎn)，就帶病走向工作崗位，也因此次受傷無法正常工作于1980年9月回家。 回家后經(jīng)常體弱多病，干不了重活，這么多年來共產(chǎn)黨的'政策越來越好，但從來沒有向我傾向過，連低保都沒有享受過。現(xiàn)年齡以大，家庭經(jīng)濟(jì)無保，特向政府部門申請(qǐng)給予政策優(yōu)惠，在此我請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)幫我解決現(xiàn)在的困難。
此致
敬禮
申請(qǐng)工傷報(bào)告9
本人XXXXXXX工作，從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人，每人平均月工資XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8點(diǎn)左右在XXXXXX高處墜落腰部摔傷。
由公司項(xiàng)目部經(jīng)理XX指派XXX，木工班長XXX指派XXX、架工XXX三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療，且墊付第一次醫(yī)療費(fèi)用。
經(jīng)醫(yī)院確診為XXX、XXX。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月，并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用：
1、停工留薪工資：XXX元
2、生活護(hù)理費(fèi)XXX元
3、醫(yī)療費(fèi)：XXX元
4、交通費(fèi)：XX元
5、營養(yǎng)費(fèi)：XX元
6、工傷補(bǔ)償金：XX元
以上個(gè)項(xiàng)目合計(jì)：XXXX元。
工傷申請(qǐng)人：
XXX年XX月XX日
申請(qǐng)工傷報(bào)告10
申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
(一)申請(qǐng)事項(xiàng)：_請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
(二)受傷經(jīng)過：
_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________________
_____________年__________月__________日
申請(qǐng)工傷報(bào)告11
一、辦理依據(jù)
《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（上海市人民政府第29號(hào)令）。
二、辦理?xiàng)l件
1、工傷人員須經(jīng)過勞動(dòng)行政部門工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定。
2、單位按時(shí)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。
3、工傷人員事故發(fā)生月已參加本市城鎮(zhèn)（或小城鎮(zhèn)）社會(huì)保險(xiǎn)，并按規(guī)定繳納了社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。
三、辦理憑證
1、工傷認(rèn)定結(jié)論書；
2、工傷醫(yī)療費(fèi)用憑證：
�。�1）門、急診治療工傷的須攜帶醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、門急診病歷原件及復(fù)印件；
�。�2）急診住院治療工傷的須攜帶醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)、住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)和相關(guān)的病史資料原件及復(fù)印件；
�。�3）現(xiàn)金就醫(yī)的還須提供由本市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心出具的《醫(yī)療費(fèi)零星報(bào)銷結(jié)算單》或《醫(yī)療費(fèi)用核定憑證》。
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)支付憑證；
4、工傷人員需配置輔助器具的，提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的輔助器具配置確認(rèn)意見書和配置輔助器具的'費(fèi)用付款憑證；
5、非全日制從業(yè)人員（小時(shí)工）、協(xié)保人員，須提供勞動(dòng)手冊(cè)
以及與承擔(dān)工傷責(zé)任的用人單位簽定的有效勞動(dòng)合同、勞務(wù)協(xié)議原件及復(fù)印件；
6、工傷人員的身份證、本人“實(shí)名制”銀行結(jié)算帳戶原件及復(fù)印件；（工商銀行、上海銀行、浦發(fā)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、郵政儲(chǔ)蓄）
7、委托他人辦理工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)手續(xù)的，須提供委托人的委托書和被委托人的身份證原件及復(fù)印件；
8、填寫完整的《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》一式二份，其中個(gè)人申請(qǐng)的須經(jīng)承擔(dān)工傷責(zé)任的用人單位蓋章；
9、其他相關(guān)材料。
四、受理部門及時(shí)間
工傷人員或被委托者可在工傷認(rèn)定或勞動(dòng)能力鑒定的次月，于每月5―26日到就近的區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)結(jié)算崗位辦理工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)手續(xù)，辦理期限為三十天。
五、受理結(jié)果
審核通過：打印《工傷保險(xiǎn)待遇核定表》二份，申領(lǐng)人核對(duì)并簽字后，由區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章，一份交申領(lǐng)人，一份留存。
審核不通過：承辦人應(yīng)當(dāng)場告知申領(lǐng)者不予受理的理由（條件不符明確告知，材料不齊要求補(bǔ)齊），同時(shí)退還申報(bào)的材料，并打印出《工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)不予受理通知書》交申領(lǐng)人，待材料補(bǔ)齊后，重新報(bào)區(qū)（縣）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。
申請(qǐng)工傷報(bào)告12
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
事由：
20xx年4月10日(星期二)下午四點(diǎn)前后，為學(xué)校送財(cái)務(wù)到學(xué)區(qū)，因?yàn)樘煜麓笥�，騎車時(shí)，無意撞到柏油路面上的紅磚(路面上有五六口紅磚，可能系貨車散落)，重重的`摔了一跤。右腦側(cè)撞地，腫了。左手大拇指撞開一個(gè)大口子，已經(jīng)在醫(yī)院清洗上藥。右側(cè)胸背撞傷，右手雖可勉強(qiáng)用力，但活動(dòng)極為不便。穿衣穿褲子很難。坐下及起身都感到很吃力。
4月11日上午去瀏陽檢查，診斷表現(xiàn)為：身體右側(cè)2-4肋骨處骨皮質(zhì)斷裂，可見明顯錯(cuò)位。診斷意見為：身體右側(cè)2-4肋骨骨折。診斷結(jié)果出來，便已向?qū)W區(qū)迅速報(bào)告病情。
第一次檢查，已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)用一千多元。醫(yī)生意見，我將多次去瀏陽(十天之內(nèi)必須去一次)復(fù)查，上藥、服藥。多次治療，可能費(fèi)用較大。
肋骨骨折，雖算不上重大傷害，但我暫時(shí)還不能順利穿衣褲。洗面漱口洗腳還比較困難。睡覺暫時(shí)還不能臥躺，只能坐著睡。目前右肺呼吸還比較困難。背部重創(chuàng)，康復(fù)治療期間，影響到用手，我暫時(shí)還不能上班上課，用手做事。
為妥善解決醫(yī)療費(fèi)用及治療期間病假問題，特根據(jù)工傷申請(qǐng)有關(guān)條文，提出工傷申請(qǐng)，望領(lǐng)導(dǎo)幫助，找有關(guān)部門協(xié)商處理，解決是盼。
報(bào)告呈送單位：
學(xué)校(略)：
學(xué)區(qū)(略)：
縣教育局：
申請(qǐng)人：
報(bào)告呈送時(shí)間：
申請(qǐng)工傷報(bào)告13
申請(qǐng)人：王*，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份證號(hào)碼411422*************;聯(lián)系電話：137**********。
被申請(qǐng)人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX區(qū)**路**號(hào)，法定代表人***，職務(wù)經(jīng)理。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1，請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;
2，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)8523元;
3，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;
4，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)10476元;
5，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資38400元;
6，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33000元;
7，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;
8，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;
9，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)300元;
10，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交20xx年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的`社會(huì)保險(xiǎn)。
以上合計(jì)為：137458元。
事實(shí)和理由：
20xx年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。20xx年8月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往XX市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，20xx年11月8日病情穩(wěn)定后出院。20xx年7月9日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在20xx年8月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于20xx年9月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。
申請(qǐng)人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。
此致
勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)工傷報(bào)告14
_____________單位：
__________勞動(dòng)和社會(huì)保障局：_________________
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號(hào)________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時(shí)，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動(dòng)法的規(guī)定，現(xiàn)特申請(qǐng)工傷鑒定，以確定傷殘程度。
申請(qǐng)人：______________
__________年__________月__________日
申請(qǐng)工傷報(bào)告15
申請(qǐng)人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)XX公司職工，住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX被申請(qǐng)人：北京市XXXXXX有限責(zé)任公司；地址：北京市朝陽區(qū)XXX街道XXX號(hào) 法定代表人：李XX職務(wù)：董事長電話：XXXXXXXX郵編：1000XX申請(qǐng)事項(xiàng)和
申請(qǐng)人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)XX公司職工，住北京市XX區(qū)XX街道XX樓XX單元XX號(hào)，電話：XXXXXXXXX
被申請(qǐng)人：北京市XXXXXX有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽區(qū)XXX街道XXX號(hào)
法定代表人：李XX職務(wù)：董事長
電話：XXXXXXXX郵編：1000XX
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王XX訴被申請(qǐng)人XXXXX有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于XXXX年XX月XX日已審理完結(jié)，下達(dá)了[XXXXX]X法民初字第XXX號(hào)民事判決書，并于XXXX年XX月XX日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效后XX日內(nèi)賠償給王XX工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)XXX萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的.損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市XX區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王XX
XXXX年XX月XX日
附件：XX人民法院民事判決書1份
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