工傷認定申請書

　　工傷范圍是工傷認定的前提，一般由法律直接規(guī)定。我國《工傷保險條例》對工傷范圍采取列舉式立法模式，通過肯定性列舉和否定性列舉相結(jié)合的方式，明確了我國《工傷保險條例》擬規(guī)范的工傷范圍。以下是小編整理的工傷認定申請書（精選15篇），僅供參考！

　　工傷認定申請書1

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，女，______年______月___日出生，漢族，住址：___________________聯(lián)系電話：___________________

　　被申請人：______，法定代表人：_________，聯(lián)系電話：___________________

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：

　　______年7月8日9時左右，代______在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代______的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代______被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費_________________元，單位已予全部報銷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書2

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：王___，性別：男，身份證號碼：_______________家庭住址：____________________聯(lián)系電話：____________

　　用人單位：____________，單位地址：__________________，法人代表：____________，單位聯(lián)系電話：____________

　　請求事項：

　　申請認定_____年_____月_____日所受傷害為工傷。

　　事實情況

　　20______年7月20日15時許，王___在______________________________工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王___所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書3

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：___________

　　被申請人：___________

　　請求事項：

　　依法認定申請人受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　___縣土地征用整理儲備中心于20______年_____月______日將______村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司，在整理過程中，建筑有限公司于20______年五月十日聘用申請人到其工地上做工。20______年______月______日申請人在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來，造成申請人受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書4

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫：________，住______市______街，是____公司職工。

　　被申請單位：____公司，地址：______________，法定代表人：______，任____職務(wù)，聯(lián)系電話：____________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在________________時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年____月____日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書5

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：____，女，___年___月___日出生，____族，住______________，身份證號碼：_________，聯(lián)系電話：_______。

　　被申請人：廣州番禺______飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)______________，法定代表人：____，聯(lián)系電話：_________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)______飲食店職工，于______年______月______日被招入該飲食店，擔任______。______年______月______日下午約______點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在______醫(yī)院治療，診斷為______，后轉(zhuǎn)入______醫(yī)院治療，仍診斷為______。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書6

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。

　　被申請人：______公司，地址：_____________________。

　　法定代表人：_________職務(wù)：_________

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在_________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_________公司職工，于____________年______月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，在____________地點發(fā)生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫(yī)院治療，診斷為______，現(xiàn)已住院治療______個月，花費醫(yī)藥費______元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書7

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：________________，男，漢族，________年______月______日生，家住________________________________，身份證號碼：________________________，系___________________________工傷職工，聯(lián)系電話：________________________________

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　申請事由：

　　申請人____________年____________月____________日在____________工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)_________人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：

　　1，球結(jié)膜裂傷；

　　2，結(jié)膜多發(fā)異物留存；

　　3，視神經(jīng)挫傷，為工傷。

　　申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》___工傷認定字（20_________）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書8

__________勞動能力鑒定委員會：

　　我_________________，男，現(xiàn)年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫(yī)院急診救治，后轉(zhuǎn)_____________醫(yī)院治療。經(jīng)_______________醫(yī)院及_______________醫(yī)院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫(yī)院相關(guān)資料、證明書及_____光片），經(jīng)中山市勞動局認定為工傷。

　　本人由于雙手遭受多處創(chuàng)傷，已經(jīng)部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據(jù)國家工傷有關(guān)規(guī)定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書9

___________勞動能力鑒定委員會：

　　本人是______________________（用工單位）的員工___________。于_______年______月______日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書10

___________市人民法院：

　　你院受理的原告___________侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告___________對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：_______________________________________________________。

　　在此，被告___________請求法院委托___________法醫(yī)鑒定所對___________傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書11

______市人力資源和社會保障局：

　　本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為________；家住_______________，聯(lián)系電話________。

　　本人于20____年____月____日____：____左右，在________項目部工作過程中，本人________________（受傷經(jīng)過）。事故發(fā)生后，項目部第一時間將本人送進________醫(yī)院急診入院治療，經(jīng)醫(yī)院初步診斷結(jié)果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現(xiàn)已出院，正在進行恢復(fù)鍛煉。

　　現(xiàn)本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書12

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求依法對申請人的`傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　申請人系與被申請人簽訂勞動合同，由被申請人派遣到________集團有限公司從事____________工作。20____年____月____日申請人在上班時間，在工作過程中，工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，被申請人積極為申請人進行治療，現(xiàn)治療已終結(jié)。據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請貴單位對王________的傷殘等級進行鑒定。望批準。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手印）

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書13

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構(gòu)對________的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　王______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20______年________月________日上班時間，王______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王______的進行治療。王______于20________年________月________日自行委托廣東________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上王______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對王______的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書14

___________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　被申請人：______，__年__月__日出生，漢族，現(xiàn)住________________________

　　申請事項：

　　對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：

　　因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服____區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭____市法醫(yī)鑒定中心法檢字第____號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

　　工傷認定申請書15

____________勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：_________，住所地：_________；法定代表人：_______________，聯(lián)系電話：________________________

　　被鑒定人：_________，出生于20______年___月___日，住址：_______________；聯(lián)系電話：________________________

　　請求事項：

　　再次對被鑒定人_________左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：

　　本申請人于20______年___月___日收到______勞動鑒定委員會寄送的______《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：

　　1、______

　　2、______

　　3、______

　　綜上所述，我們依法______《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向______勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

敬禮！

　　申請人：___________（簽字并按手�。�

　　____年____月____日

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