質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案范文（通用13篇）
為了確保事情或工作扎實開展，常常需要提前進行細致的方案準(zhǔn)備工作，方案的內(nèi)容多是上級對下級或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發(fā)。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編幫大家整理的質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案范文（通用13篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案1
護理工作質(zhì)量、專業(yè)技術(shù)水平直接關(guān)系到人民群眾的健康和生命安全，關(guān)系到人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意程度，加強醫(yī)院臨床護理工作，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。根據(jù)《重慶市“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》要求，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。
一、指導(dǎo)思想
認真貫徹落實重慶市醫(yī)政工作暨醫(yī)療監(jiān)管工作會議精神，努力推進“以病人為中心”的護理理念，切實加強臨床護理工作，落實基礎(chǔ)護理，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。
二、活動目標(biāo)
通過開展以“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”為主題的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動，到20xx年底，創(chuàng)建“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范醫(yī)院”2所、爭創(chuàng)3-5個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和5-10名“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”。通過“示范工程”活動，提高護理人員主動服務(wù)意識，全面加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，提高服務(wù)質(zhì)量，和諧護患關(guān)系，把患者的安全放在首位，促進手術(shù)安全、用藥安全、就醫(yī)安全，為患者提供主動、全面、耐心、細致的護理服務(wù)，用實際行動做到從被動服務(wù)到主動服務(wù)，從主動服務(wù)到感動服務(wù)，推出特色服務(wù)，推動護理工作再上新臺階，努力打造優(yōu)質(zhì)的護理品牌，使患者惠及、社會認可、政府滿意。
三、活動主題
“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”。
四、活動范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是中心衛(wèi)生院以上醫(yī)院。
五、活動主要內(nèi)容
�。ㄒ唬┏闪ⅰ皟�(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，緊緊圍繞活動主題和核心，全面推動活動開展。
�。ǘ┘訌娦麄鲃訂T，進一步貫徹落實《護士條例》，認真組織學(xué)習(xí)、貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務(wù)，落實護理工作，夯實基礎(chǔ)護理。
（三）建立健全相關(guān)制度，實施臨床護理質(zhì)量特別是基礎(chǔ)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，建立護士績效考核制度，完善護理質(zhì)量評價體系，加強護理相關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行力度，加強監(jiān)督檢查，確�；A(chǔ)護理工作落到實處。
�。ㄋ模┨岣咦o理隊伍整體素質(zhì)，全體護士要樹立“四個意識”即大局意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識、安全意識，增強“四個能力”即學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、協(xié)調(diào)能力、執(zhí)行能力，提高運行效率和管理水平，使醫(yī)院的護理質(zhì)量更上一個臺階。
（五）積極探索符合實際的護理服務(wù)模式，以提供安全、有效、滿意、方便的護理服務(wù)為目標(biāo)，結(jié)合實際，深入開展“護理服務(wù)三到位、十個一”，“三到位”：即優(yōu)質(zhì)服務(wù)到位、護理措施到位、健康教育到位。“十個一”：即患者入院時一聲問候、一個微笑、一壺開水、一個水杯、一張護患聯(lián)系卡。入院后責(zé)任護士與病人交談一次，每次10分鐘，靜脈穿刺一次成功。出院時一張健康教育處方，每人每月為病人做一件好事。將“以病人為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入對患者的護理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，為患者提供人性化的護理服務(wù)。
�。┘訌娕c患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），廣泛征求患者或患者家屬意見，對發(fā)現(xiàn)的護理問題及時提出整改意見，促進臨床護理服務(wù)質(zhì)量提高，不斷總結(jié)經(jīng)驗，促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
（七）增加臨床一線護士數(shù)量，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1:0.45。
（八）臨床護士護理患者實行責(zé)任包干，結(jié)合實際，探索實施護士的分層次使用，在實際工作量的基礎(chǔ)上，實行彈性排班，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務(wù)。
（九）發(fā)掘優(yōu)秀護理人才，加強對臨床護理服務(wù)，特別是基礎(chǔ)護理質(zhì)量的考核工作，將護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，作為晉升、評優(yōu)的主要條件。
�。ㄊ┩菩斜砀袷阶o理文件，取消不必要的護理文件書寫（含護士長文件書寫），臨床護士每天書寫護理文件時間原則上不超過半小時。護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
�。ㄊ唬┘訌婎I(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)實際情況建立護理支持中心，明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全等工作的保障支持力度，輔助科室做到下收下送，減少或杜絕護士外出領(lǐng)取物質(zhì)、藥品等非護理工作，真正做到把護士還給患者，提升服務(wù)質(zhì)量，確保護理服務(wù)內(nèi)涵落實到位。使廣大患者受益。
�。ㄊ┰谑痉恫^(qū)公示護理服務(wù)項目，自覺接受社會監(jiān)督。
�。ㄊ┙Y(jié)合“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，繼續(xù)推進與落實“患者安全目標(biāo)”管理。
六、實施步驟
�。ㄒ唬┗I備啟動階段（20xx年3月）
全縣各級醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)本方案，制訂本院具體實施方案，于20xx年3月30日前報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科教科。要做好宣傳動員工作，組織全員學(xué)習(xí)，共同參與，進一步提高對實施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動、加強基礎(chǔ)護理工作的目的和意義的認識，要認識到做好基礎(chǔ)護理是全面了解患者、觀察病情的重要手段，是落實整體護理的切入點，是促進醫(yī)患和諧的重要途徑，是提高專業(yè)水平、保障醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年4月-11月）
1.根據(jù)市衛(wèi)生局有關(guān)文件要求，推薦xx縣人民醫(yī)院、xx縣中醫(yī)醫(yī)院、梁山中心衛(wèi)生院為xx縣“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動試點醫(yī)院。并組織專家制訂xx縣“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動示范醫(yī)院、示范病房、及先進個人評選標(biāo)準(zhǔn)。其他醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)文件要求，積極推動“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動。
2.認真貫徹落實《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴格執(zhí)行各項護理規(guī)章制度和疾病護理常規(guī)，力爭做到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，促使護理質(zhì)量上一新的臺階。
�。ㄈ┛偨Y(jié)交流階段（20xx年12月）。
召開全縣護理工作大會，對各醫(yī)院實施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”階段性總結(jié)，召開現(xiàn)場經(jīng)驗交流會，相互交流經(jīng)驗，宣傳和推廣好的經(jīng)驗和做法，對患者評價好，能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房和個人進行表彰。
七、工作要求：
（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)
各級各類醫(yī)院要從維護人民群眾健康利益的高度充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，明確職責(zé)，加大宣傳力度。
�。ǘ┙Y(jié)合實際，真抓實干
各級各類醫(yī)院要結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，真抓實干，確保“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動取得實效，讓廣大人民群眾真切地感受到醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革帶來的實惠。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案2
根據(jù)總行20xx年工作會議精神，結(jié)合貫徹落實《江蘇省銀監(jiān)局關(guān)于進一步加強和改善公眾金融服務(wù)的指導(dǎo)意見》（蘇銀監(jiān)發(fā)〔20x〕265號）和省聯(lián)社《爭創(chuàng)“群眾滿意的窗口服務(wù)單位”主題實踐活動實施方案》（蘇信聯(lián)〔20xx〕47號）的通知要求，總行決定在全行組織開展“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動，現(xiàn)制定如下實施方案：
一、指導(dǎo)思想
堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以爭創(chuàng)“群眾滿意窗口服務(wù)單位”為主線，以改進工作作風(fēng)、提高工作效率為重點，以創(chuàng)先爭優(yōu)、建立長效機制為根本，服務(wù)發(fā)展、服務(wù)客戶，為我行加快實施“二次創(chuàng)業(yè)”提供基礎(chǔ)保障。
二、目標(biāo)要求
通過開展“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動，力爭從思想和行動上達到“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提升”的目標(biāo)要求，即做到轉(zhuǎn)變理念、提升管理，轉(zhuǎn)變方式、提升效率，轉(zhuǎn)變作風(fēng)、提升形象。著力推進服務(wù)用語標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)禮儀規(guī)范化、服務(wù)環(huán)境優(yōu)美化，進一步提升綜合服務(wù)內(nèi)涵，贏得社會和客戶的滿意度，努力打造一支服務(wù)高效、清正廉潔的職工隊伍。
三、活動范圍
“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動在全行全體員工中開展，各支行和機關(guān)各部室全員發(fā)動，全面部署，上下聯(lián)動，整體推進。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強組織領(lǐng)導(dǎo)，認真開展“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動，總行成立活動領(lǐng)導(dǎo)小組，劉加兵同志任組長，楊順龍、李紀榮、李成彬同志為成員，負責(zé)活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)小組在人力資源部下設(shè)辦公室，負責(zé)活動的檢查督導(dǎo)。各單位要成立相應(yīng)的活動小組，明確主要負責(zé)人為第一責(zé)任人。機關(guān)各部室要對照各自職能，明確責(zé)任，在強化自身建設(shè)的同時，抓好督促落實。
五、主要內(nèi)容
在目前金融行業(yè)競爭十分激烈的形勢下，服務(wù)質(zhì)量將最終影響銀行的生存和發(fā)展，全面提升服務(wù)質(zhì)量，是實現(xiàn)我行跨越發(fā)展的重要前提。本次活動的重點不僅僅是端正儀容儀表、改進服務(wù)態(tài)度等基本服務(wù)內(nèi)容，更重要的是要求全員在服務(wù)思想上、服務(wù)意識上、服務(wù)觀念上進一步提升轉(zhuǎn)變，從而全面提升服務(wù)質(zhì)量和水平。
�。ㄒ唬┰鰪姺⻊�(wù)透明度，向社會公開“亮標(biāo)準(zhǔn)、亮身份、亮承諾”。公開辦貸程序、服務(wù)范圍與辦結(jié)時限，并設(shè)立公示牌，開辟“綠色通道”，公示服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定文明服務(wù)用語；佩戴工號牌、在醒目位置擺放服務(wù)卡，亮出身份；通過電子顯示屏或設(shè)立公示欄、展示板等形式，公布承諾內(nèi)容；建立健全目標(biāo)責(zé)任制，嚴格實行首問負責(zé)制、限期辦結(jié)制和責(zé)任追究制，大力推行一窗式受理、一站式服務(wù)等便民舉措。堅持從客戶最關(guān)心、最急需、最直接受益的事做起。圍繞滿足廣大客戶金融服務(wù)需求，強化自我約束，多渠道亮身份、全方位樹形象，主動接受社會監(jiān)督。
（二）以創(chuàng)建學(xué)習(xí)型班子、學(xué)習(xí)型員工、學(xué)習(xí)型隊伍為抓手，加強崗位培訓(xùn)，提升員工綜合素質(zhì)。各單位要著力加強全員的政策法規(guī)、職業(yè)道德、職業(yè)紀律、業(yè)務(wù)知識、服務(wù)技能、科技應(yīng)用等知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，內(nèi)強素質(zhì)，外樹形象；著力營造濃烈的“比技能、比作風(fēng)、賽業(yè)績”工作氛圍，組織崗位練兵、技能比賽，不斷提高員工業(yè)務(wù)操作技能和服務(wù)效能；著力培養(yǎng)一批服務(wù)明星、業(yè)務(wù)標(biāo)兵和技術(shù)能手，打造一批具有行業(yè)特色的優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌。在總行機關(guān)積極開展比貢獻看業(yè)績、比執(zhí)行看效率、比服務(wù)看滿意、比創(chuàng)新看特色的“四比四看”活動。以機關(guān)服務(wù)全局、服務(wù)客戶、服務(wù)基層為基點，提升機關(guān)部室及員工對業(yè)務(wù)經(jīng)營、崗位履職的貢獻度，自覺增強服務(wù)意識和服務(wù)能力，提升服務(wù)質(zhì)效，發(fā)揮機關(guān)在服務(wù)質(zhì)量提升年中的示范和帶頭作用。
�。ㄈ楸ＷC活動取得實在效果，各單位要強化服務(wù)理念，扎實推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)。要認真組織員工開展服務(wù)工作專題討論，在思想上認識到目前單位和本人在服務(wù)工作中存在的不足和差距，在哪些地方還有待改進和提高。根據(jù)金牌員工和標(biāo)桿網(wǎng)點服務(wù)禮儀培訓(xùn)要求，準(zhǔn)確、規(guī)范運用文明用語和肢體語言。對照我行文明服務(wù)規(guī)范實施細則相關(guān)規(guī)定，努力為客戶提供溫馨舒適的服務(wù)環(huán)境，做到營業(yè)大廳內(nèi)外寬敞明亮，整潔衛(wèi)生；服務(wù)設(shè)施統(tǒng)一規(guī)范，擺放有序；宣傳物品統(tǒng)一制作、合理布置、及時更新；柜面服務(wù)器具配備齊全；標(biāo)識標(biāo)牌、安全設(shè)施、辦公機具定點合理擺放；自助服務(wù)區(qū)標(biāo)識醒目、設(shè)備完好齊全，運轉(zhuǎn)正常。全員必須著裝統(tǒng)一，儀容、儀態(tài)得體規(guī)范，嚴格執(zhí)行營業(yè)紀律。在業(yè)務(wù)處理上必須做到微笑、站立、雙手接送、來有迎聲、問有答聲、去有送聲和規(guī)范用語；辦理業(yè)務(wù)時要準(zhǔn)確、快捷、高效率，認真回答客戶咨詢�？傂袑⒉粩嗉哟罂己肆Χ�，實行末位強化培訓(xùn)等措施提高員工的服務(wù)效率，力爭使每一位來行辦理業(yè)務(wù)的客戶都能高興而來、滿意而歸。
（四）圍繞服務(wù)“三農(nóng)”、服務(wù)中小企業(yè)、服務(wù)地方經(jīng)濟發(fā)展，以“創(chuàng)一流服務(wù)、創(chuàng)一流業(yè)績、創(chuàng)一流形象、創(chuàng)一流隊伍”為目標(biāo)，積極開展陽光服務(wù)、規(guī)范服務(wù)、廉潔服務(wù)競賽，爭創(chuàng)群眾滿意單位、滿意窗口和滿意崗位，促進服務(wù)態(tài)度明顯改善，工作作風(fēng)顯著轉(zhuǎn)變。
�。ㄎ澹⿲㈤_展“個人自評、黨員互評、領(lǐng)導(dǎo)點評、群眾評議”作為本次活動的重要內(nèi)容，分層次、多角度聽取整改意見。各單位要對外設(shè)立舉報電話，聘請行風(fēng)監(jiān)督員，主動接受社會監(jiān)督，在網(wǎng)點醒目位置設(shè)置意見簿，公示投訴處理制度，明確客戶投訴受理部門和辦理投訴時限。進行客戶滿意度測評，把測評結(jié)果作為評價活動成效的重要標(biāo)準(zhǔn)，作為考核評比、表彰獎勵的重要依據(jù)。拓寬聯(lián)系服務(wù)群眾的渠道，認真抓好群眾意見的及時反饋和整改落實，以改進工作作風(fēng)、提高服務(wù)質(zhì)量的實際成效取信于民。
六、時間步驟
�。ㄒ唬﹦訂T布置階段（5月）
總行召開動員大會進行部署落實，制定方案，明確責(zé)任。各單位要對照活動要求，認真組織學(xué)習(xí)，制定具體方案，明確目標(biāo)任務(wù)、時序進度、工作責(zé)任和推進措施，根據(jù)禮儀培訓(xùn)要求，通過每日晨會和具體工作實踐，堅持禮儀規(guī)范和文明用語規(guī)范，從基礎(chǔ)做起，將刻意的禮儀動作及禮貌語言變?yōu)橄乱庾R的工作言行。
（二）自查自糾階段（6月—10月）
各支行、總行各部室要通過外學(xué)內(nèi)比、內(nèi)外結(jié)合，廣泛征求單位職工、服務(wù)對象和社會各界的意見和建議，找準(zhǔn)在服務(wù)方面存在的問題，進行自查自糾，扎實推進活動有序開展。
1、深入排查。各支行要強化內(nèi)外部環(huán)境整治和形象排查，實現(xiàn)門牌標(biāo)識、對外宣傳及憑證使用規(guī)范化；對照活動內(nèi)容及規(guī)范化要求，認真排查自身存在的問題與不足，要組織召開一次行風(fēng)監(jiān)督員會議，走訪有關(guān)服務(wù)對象，了解本單位服務(wù)現(xiàn)狀和存在問題，使查糾工作做到有的放矢。
2、自查自糾。各部室、各單位要對照各自活動計劃和征求意見情況進行自查自糾自評，找準(zhǔn)存在的實際問題，及時整改。
3、組織檢查�；顒悠陂g總行檢查組將進行突擊檢查和重點抽查，檢查以現(xiàn)場和非現(xiàn)場方式進行。對重點崗位和重點環(huán)節(jié)尤其是機關(guān)和外勤人員加大監(jiān)控力度，實行現(xiàn)場督查、“神秘人”暗訪、遠程監(jiān)控、96008和88880000多方聯(lián)動，對發(fā)現(xiàn)問題加大處罰力度。
�。ㄈ┛偨Y(jié)評價階段（11—12月）
1、各單位要對活動開展情況形成書面匯報材料，材料內(nèi)容包括開展活動的基本情況及主要成效、典型經(jīng)驗、存在問題及整改措施。
2、總行活動領(lǐng)導(dǎo)小組對各單位活動情況進行全面檢查、總結(jié)、評價，并與年終考評掛鉤，對服務(wù)工作出色的先進單位給予表彰獎勵，對服務(wù)質(zhì)量較差、群眾反映強烈的單位和個人將進行嚴肅處理。對在這次活動中排查出的綜合服務(wù)質(zhì)量較差的人員在11月份統(tǒng)一實行待崗培訓(xùn)，費用自理，經(jīng)考核合格后上崗。
七、相關(guān)要求
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想，提高認識。各單位要充分認識開展“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動的重要意義，切實把思想統(tǒng)一到優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量上來，進一步強化大局意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識和效率意識，保證“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動的有效開展。
（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任�！胺⻊�(wù)質(zhì)量提升年”活動在總行活動領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，領(lǐng)導(dǎo)小組具體負責(zé)組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)等相關(guān)工作。各單位是具體實施主體，要將服務(wù)質(zhì)量提升工作擺上重要議事日程，建立工作責(zé)任制，一級抓一級，層層抓落實。
�。ㄈ⿵娀麄�，營造氛圍。各單位要結(jié)合實際，因地制宜地采取各種方式進行廣泛宣傳，將活動過程中采取的措施、取得的成效、正反兩方面的典型進行宣傳報道，為“服務(wù)質(zhì)量提升年”活動的順利推進創(chuàng)造良好的工作氛圍。
�。ㄋ模┩怀鲋攸c，抓出成效。各單位要制訂切實可行的活動實施方案，明確目標(biāo)任務(wù)，突出工作重點，采取有效措施，真正抓出成效。同時要扎扎實實、深入持久地加強和改進工作作風(fēng)，以作風(fēng)建設(shè)保障服務(wù)質(zhì)量不斷提高。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案3
為貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于《中國護理事業(yè)發(fā)展綱要（20xx—20xx）》及《護士條例》，結(jié)合“等級醫(yī)院評審細則”、“創(chuàng)先爭優(yōu)”、“三好一滿意”及“創(chuàng)建全國百姓放心醫(yī)院”等活動，促進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有效落實，不斷提高護理質(zhì)量，保障患者醫(yī)療及護理安全，努力為人民群眾提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，在總結(jié)20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展情況的基礎(chǔ)上，進一步落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，特制定20xx年優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案。
一、指導(dǎo)思想
貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》及，結(jié)合全國衛(wèi)生系統(tǒng)創(chuàng)先爭優(yōu)和等級醫(yī)院評審工作”活動，以加強護理內(nèi)涵建設(shè)和提高護理服務(wù)水平為核心，按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《臨床護理實踐指南（20xx版）》，扎實推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。
二、工作目標(biāo)
堅持以改革護理服務(wù)模式為切入點，實施臨床護士對患者的責(zé)任制整體護理；堅持以全面履行護理職責(zé)為落腳點，深化專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，提升臨床護理質(zhì)量；堅持以加強科學(xué)管理為關(guān)鍵點，充分調(diào)動護士隊伍積極性，建立推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的長效機制。按照“改模式、重臨床、建機制”的工作原則，促進護理工作適應(yīng)公立醫(yī)院改革與發(fā)展的需要，適應(yīng)人民群眾健康需求日益增長的需要。促進“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”在廣度和深度上快速發(fā)展，擴大實施范圍，惠及廣大患者，實現(xiàn)以患者滿意、社會滿意、政府滿意的總體目標(biāo)。
具體目標(biāo)：
1.在全院范圍內(nèi)繼續(xù)鞏固優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋面，保持優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)開展率達到100%。
2.努力爭創(chuàng)國家級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房”、省級“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進單位”、“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進病房”及“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”。
3.住院病人滿意率≥98%、基礎(chǔ)護理合格率≥90%、危重患者護理合格率≥90%；健康教育知曉率≥80%、護理措施到位率≥90%、康復(fù)護理指導(dǎo)率≥80%。
4.有針對性的試點進行護士崗位管理工作。
三、具體措施
�。ㄒ唬┽t(yī)院組織領(lǐng)導(dǎo)
1.成立20xx年醫(yī)院推進“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”領(lǐng)導(dǎo)小
組：
組 長：
柳琴、李娟、
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在護理部。
主 任：
秘 書：
2.加大宣傳力度，召開全院護士大會，傳達市一醫(yī)院20xx年推廣優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案。要求各科室組織護理人員認真學(xué)習(xí)并有效落實
3.活動領(lǐng)導(dǎo)小組每半年定期召開會議，研究解決護理工作中存在的問題。
�。ǘ┩晟谱o理制度體系建設(shè)
按照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，進一步健全完善《護理規(guī)章制度》、《護理工作流程》、《護士崗位職責(zé)》、《臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范》《專科護理常規(guī)》，并組織各級護理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，各病區(qū)護士長及護理人員必須增強主動服務(wù)意識，提高執(zhí)行能力，使規(guī)章制度落到實處。
�。ㄈ┮跃毣芾硖嵘o理質(zhì)量，確保護理安全
1.進一步完善三級質(zhì)控體系，充分發(fā)揮質(zhì)控組織的職能，嚴格履行職責(zé)，形成護理質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。確保一級護理、危重患者護理合格率≥90%；基礎(chǔ)護理合格率≥90%。
2.護理部每半年組織召開全院護理質(zhì)量安全相關(guān)培訓(xùn)，進一步強化護理人員質(zhì)量安全及風(fēng)險防范意識，確�；颊甙踩�。
3.醫(yī)院將采取多種形式，如：走訪、現(xiàn)場檢查、設(shè)立意見箱、投訴電話等形式對護理服務(wù)落實情況進行監(jiān)督考核，將考核結(jié)果納入年終綜合考核內(nèi)容，作為評比先進的依據(jù)，實行績效掛鉤。
4.堅持護士長總值班查房、護理部行政查房與護理業(yè)務(wù)查房制度，落實病區(qū)護理質(zhì)量“日檢”、周檢及“月檢”工作，及時糾正護理工作中存在的問題，不斷持續(xù)質(zhì)量改進，確保日常和盲點時間各項護理服務(wù)落實到位，實現(xiàn)護理服務(wù)由粗放式服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、高效的細節(jié)服務(wù)，進一步提升我院護理服務(wù)水平。
5.廣泛征求患者及家屬意見，科室及護理部每月定期進行滿意度調(diào)查，隨時掌握服務(wù)過程中存在的問題和不足，及時加以整改，提升患者、社會和政府的滿意度。
�。ㄋ模└倪M護理模式、切實落實整體護理
1.全院各病區(qū)實施責(zé)任護士床位包干制，每個責(zé)任護士包干床位不超過8個，根據(jù)患者護理等級及自理能力每日動態(tài)調(diào)整責(zé)任護士，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的精細化護理服務(wù)。
2.建立完善緊急狀態(tài)下的護理人力資源調(diào)配方案，組成20人的護理人力調(diào)配機動隊，保證臨床護理工作的需求。
3.改革護理排班模式，實行彈性排班：根據(jù)患者病情、病人數(shù)量、薄弱時間段，動態(tài)合理的調(diào)配人力或班次，以減少交班次數(shù)，確保護理安全。
4.遵循衛(wèi)生部關(guān)于臨床護士配置規(guī)定，分批進行臨床護士人力的補充，基本達到衛(wèi)生部一線護士占全院護士總數(shù)95%、床護比﹥1：0.4的要求，嚴格限制臨床護士轉(zhuǎn)崗，確保護理工作有效落實。
5.按照《臨床護理文書書寫規(guī)范》，落實表格式護理文書規(guī)范記錄，建立并護理信息平臺，完善電子護理病歷記錄。使用床旁移動護理工作站，提高護理工作效率及工作的準(zhǔn)確性、及時性。
6.將護理工作重心向病房前移，減少護士無效工作，各病區(qū)配備護理治療車，以便責(zé)任護士為患者直接提供服務(wù)。
�。ㄎ澹┙∪冃Э己酥贫取⑻岣咦o理人員積極性
1.結(jié)合我院實際，根據(jù)工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，并將考評結(jié)果與護士薪酬分配、晉升、評優(yōu)相結(jié)合。
2.探索護士分層級管理，根據(jù)工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素對護士進行綜合考評，以充分發(fā)揮不同層級護士的作用，調(diào)動護士工作積極性；
3.提高聘用制護士工資待遇及夜班費，獎金分配繼續(xù)向一線護理工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)性強的崗位傾斜，完善聘用制護士同工同酬管理，以調(diào)動護士工作積極性，穩(wěn)定護士隊伍。
�。┕痉旨壸o理服務(wù)內(nèi)容，建立患者和社會參與評價機制
1.統(tǒng)一制作各種安全標(biāo)識，為患者進行護理溫馨提示。
2.將分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目及工作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一上墻公示。
3.細化護理工作標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)，依據(jù)各病區(qū)特色制定分級護理服務(wù)細則、認真落實分級護理制度，為患者提供連續(xù)、全程、無縫隙的護理服務(wù)。
�。ㄆ撸└鞑块T協(xié)調(diào)配合，保障“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”有效落實
1.人力資源部緊密配合，及時補充缺編護士人力，確保優(yōu)質(zhì)病房床護比達到1:0.4以上。
2.供應(yīng)室及時下收下送，保證臨床一線物品供給。
3.藥劑科為臨床科室統(tǒng)一配送大輸液用藥，減少護士外出，以確�；颊叩陌踩�。
4.后勤科、設(shè)備維修科及時上門服務(wù)，下收下送，減少護士的非護理工作，增加護士為患者直接護理時間，確保護理服務(wù)質(zhì)量的有效落實。
5.財務(wù)科確保護理專項資金落實到位。
�。ò耍⿵娀逃嘤�(xùn)，提高護士綜合素質(zhì)
1.護理部將分期組織舉辦各種培訓(xùn)班，促使全院各級護理人員進一步強化法律意識、責(zé)任意識、安全意識、主動服務(wù)意識。
2.做好我院現(xiàn)有重癥、血透、手術(shù)室等專科護士的培養(yǎng)和使用工作。
3.有計劃的對護理人員進行分層級護理技能培訓(xùn)，夯實基礎(chǔ)，提高能力，定期考核，人人過關(guān)。
4.在紀念“5.12”國際護士節(jié)之際，舉辦 “全院護士護理技能比賽”評選優(yōu)秀選手給予獎勵，并在全院病區(qū)及護士中根據(jù)工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度等要素進行綜合考評，評選“優(yōu)秀病區(qū)”、“優(yōu)秀護士長”、“優(yōu)秀護士”給予表彰，激勵全院護士努力學(xué)習(xí)、無私奉獻工作積極性。
�。ň牛┚毣⻊�(wù)與人性化服務(wù)互動，深化護理服務(wù)內(nèi)涵
1.各病區(qū)配備患者生活所需的各項設(shè)施，制定切實可行的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”措施，開展多種形式的愛心服務(wù)，全面履行護理職責(zé)。
2.護理部統(tǒng)一制作各種溫馨安全標(biāo)識，為患者提供溫馨提示。各科室制作健康教育宣傳欄及護患交流園地展板，展示護理工作落實情況及患者對護理工作的意見和建議、表揚等，進一步推進精細化的“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”的深入開展。
3.門診加強導(dǎo)診隊伍建設(shè)與管理，強化主動服務(wù)意識，為老、弱、殘及牧區(qū)患者實行全程陪診，為藏族患者提供藏語導(dǎo)診；組織衛(wèi)生院校青年志愿者參與醫(yī)院便民服務(wù)基礎(chǔ)工作，為病人提供人性化服務(wù)。
4.繼續(xù)倡導(dǎo)并落實“一個樹立、二個中、三個落實、四個主動、五個一、六個有”護理服務(wù)要求，以確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作達到實效。
5.推進信息化平臺建設(shè)，實行護理文書電子化及化驗單打印工作，提高護士工作效率。
四、實施計劃
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年2月）
1.召開全院護士動員大會，護理部傳達我院20xx年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”實施方案的工作安排，動員各病區(qū)主動參與，確保優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展。
2.從不同層次組織護理人員學(xué)習(xí)實施方案、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》、《青海省“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動考評標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)文件，深刻領(lǐng)會，貫徹落實。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年3月-11月）
1.護理部制定完善優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、患者滿意度調(diào)查表，定期對各病區(qū)活動開展情況進行督導(dǎo)檢查，了解患者的滿意程度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)質(zhì)量改進。
2.各病區(qū)有計劃的落實活動實施方案，注重實效。
3.醫(yī)院各部門全方位支持，確�；顒禹樌_展。
4.護理部及時做好總結(jié)與上報信息工作。
5.醫(yī)院宣傳科及時跟進，大力宣傳“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”開展情況及好人好事。
�。ㄈ┛偨Y(jié)階段（20xx年12月）
1.護理部將對實施“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”的病區(qū)進行階段性總結(jié)，召開經(jīng)驗交流大會，對患者和社會反映好，落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)到位及能發(fā)揮示范作用的病區(qū)及護士進行表彰。
2.將活動中的各項工作經(jīng)驗加以總結(jié)，宣傳先進，鞏固成績，找出不足，不斷改進，并建立持續(xù)質(zhì)量改進的長效機制，使“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程”得到深入持久的良好發(fā)展。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案4
為進一步加強和改善醫(yī)院臨床護理服務(wù)，豐富護理服務(wù)內(nèi)涵，提高護理質(zhì)量和護理服務(wù)水平，根據(jù)《河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)的通知》（豫衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕22號）要求，結(jié)合我院實際，制訂本方案。
一、指導(dǎo)思想
以實施“示范工程”為載體，以全面貫徹落實國務(wù)院《護士條例》為主線，以強化基礎(chǔ)護理為重點，以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)，全面加強臨床護理工作，規(guī)范護理行為，改進護理服務(wù)，維護護士合法權(quán)益，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務(wù)。
二、活動目標(biāo)
�。ㄒ唬┗颊邼M意
臨床護理工作直接服務(wù)于患者，通過護士為患者提供主動、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，強化基礎(chǔ)護理，使患者感受到護理服務(wù)的改善，感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責(zé)任心服務(wù)于患者的職業(yè)文化，感受到護理行業(yè)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)和高質(zhì)量的護理服務(wù)。
（二）社會滿意
通過加強臨床護理工作，夯實基礎(chǔ)護理服務(wù)，在全社會樹立醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)全心全意為人民服務(wù)的良好形象，弘揚救死扶傷的人道主義精神，促進醫(yī)患關(guān)系更加和諧。
（三）政府滿意
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是黨中央、國務(wù)院的.重要戰(zhàn)略部署，是惠及廣大人民群眾的民生工程，通過提高人民群眾對護理服務(wù)的滿意度，實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革惠民、利民的總體目標(biāo)。
三、活動主題
夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)。
四、活動范圍
全院各臨床科室。
五、重點內(nèi)容
各科室要進一步貫徹落實《護士條例》，認真貫徹執(zhí)行《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》、《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》和《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》的要求，切實加強護理管理，規(guī)范護理服務(wù)，落實護理工作，夯實基礎(chǔ)護理。重點做好以下16項工作：
�。ㄒ唬┙⒔∪嘘P(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責(zé)。
1.建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。
2.建立護士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護理執(zhí)業(yè)行為。
3.建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。
�。ǘ┣袑嵚鋵嵒A(chǔ)護理職責(zé)，改善護理服務(wù)。
4.明確臨床護士應(yīng)當(dāng)負責(zé)的基礎(chǔ)護理項目及工作規(guī)范，臨床護士必須履行基礎(chǔ)護理職責(zé)，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)。
5.明確臨床護理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目和工作標(biāo)準(zhǔn)。分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目要包括為患者實施的病情觀察、治療和護理措施、生活護理、康復(fù)和健康指導(dǎo)等內(nèi)容，并納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。
6.臨床護士護理患者實行責(zé)任制，使責(zé)任護士對所負責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)，增強護士的責(zé)任感，密切護患關(guān)系。
7.為患者提供滿意的護理服務(wù)，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護工承擔(dān)患者生活護理的局面，減輕患者負擔(dān)。
�。ㄈ┥罨耙圆∪藶橹行摹崩砟�，豐富工作內(nèi)涵。
8.將“以病人為中心”的護理理念和人文關(guān)懷融入到對患者的護理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時，加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務(wù)。
9.不斷豐富和拓展對患者的護理服務(wù)，在做好規(guī)定護理服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者需求，提供全程化、無縫隙護理，促進護理工作更加貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
�。ㄋ模┏鋵嵟R床護士隊伍，加強人力資源管理。
10.醫(yī)院充實臨床一線護士隊伍，最大限度地保障臨床護理崗位的護士配置，醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%。
11.醫(yī)院結(jié)合實際，探索實施護士的分層級管理，采用以臨床護理工作量為基礎(chǔ)的護士人力配置方法，并依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實施彈性的護士人力調(diào)配。
（五）完善臨床護理質(zhì)量管理，持續(xù)改進質(zhì)量。
12.完善臨床護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，進一步細化和量化考核指標(biāo)，保證護理工作的落實，能夠讓患者得到實惠。
13.護理管理部門與臨床科室建立落實基礎(chǔ)護理的責(zé)任制，按層級建立各級護理管理人員和臨床護士的質(zhì)量考核制度，將經(jīng)常性檢查和定期考核相結(jié)合，并將檢查和考核結(jié)果作為護士個人和部門獎懲、評優(yōu)的依據(jù)，持續(xù)改進護理質(zhì)量。
14.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵科室結(jié)合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。
（六）高度重視臨床護理工作，保障措施到位。
15.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要高度重視臨床護理工作，把這項工作作為醫(yī)院“抓服務(wù)、樹形象”的重要契機，明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，形成全院共同的工作目標(biāo)，在全院營造良好工作氛圍，調(diào)動廣大護士積極性。
16.醫(yī)院要切實履行領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，加強有關(guān)部門團結(jié)協(xié)作，加大經(jīng)費投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜，實行同工同酬，調(diào)動各方面力量為全面加強臨床護理、落實基礎(chǔ)護理工作提供便利條件和有力保障。
六、實施步驟
�。ㄒ唬┗I備啟動階段（20xx年3月）。
醫(yī)院成立“示范工程”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合實際情況，制定實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，做好活動的準(zhǔn)備、動員和組織工作，充分調(diào)動全院廣大護士的積極性，使其自愿、主動參加到活動中來。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年4月-10月）。
各科室按照活動方案要求，全面開展“示范工程”活動，對臨床護理薄弱環(huán)節(jié)進行自查，扎實推進活動16項重點工作的落實。醫(yī)院活動領(lǐng)導(dǎo)小組按照活動方案要求，對各科室活動開展情況進行指導(dǎo)檢查。
�。ㄈ┛偨Y(jié)交流階段（20xx年11月）。
醫(yī)院將對創(chuàng)建“示范工程”活動進行階段性總結(jié)，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的科室、病房及個人進行表彰。在科室自愿申報的基礎(chǔ)上，推薦1個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”、2個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”參加全市評選。
七、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。
各科室要統(tǒng)一思想，從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和維護廣大人民群眾健康權(quán)益的高度，充分認識加強臨床護理工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，落實改進措施，確保各項工作取得實效。
�。ǘ┱J真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進。
各科室要將開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動作為提高護理工作水平的重要抓手，認真貫徹落實有關(guān)文件精神，明確職責(zé)、周密部署，鼓勵科室結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務(wù)實的工作作風(fēng)，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。
（三）加強指導(dǎo)檢查，確保取得實效。
醫(yī)院活動領(lǐng)導(dǎo)小組要適時開展指導(dǎo)檢查，注重患者對護理服務(wù)的感受和評價，避免“走過場”。通過指導(dǎo)檢查，切實加強臨床護理工作，落實基礎(chǔ)護理，改善臨床護理服務(wù)，提升患者滿意度。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案5
根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案〉的通知》及《云南省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程實施方案》的要求，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標(biāo)
利用2年左右的時間，通過開展以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標(biāo)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程（以下簡稱“示范工程”）活動，不斷提高護理質(zhì)量，為患者提供滿意服務(wù)。
二、活動范圍及主題
活動范圍：全市二級以上醫(yī)院全面實施。
活動主題：“夯實基礎(chǔ)護理，提供滿意服務(wù)”。
三、主要內(nèi)容
1、建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)或臨床護理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護士崗位責(zé)任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范臨床護理職業(yè)行為。
2、建立扁平化的護理管理體制，精簡護理行政層級，提高管理效率，實行責(zé)、權(quán)統(tǒng)一的垂直管理。切實加大對護理改革的投入，提高護士福利待遇，向臨床一線傾斜；建立護士績效考核制度，根據(jù)護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合，從機制上調(diào)動護理隊伍的積極性。
3、增加臨床一線護士數(shù)量，清理非護理崗位占編人員從“進入”和“歸隊”兩個角度，最大限度地保障臨床護理崗位的人員配置。臨床一線護士占護士總數(shù)的比例不低于95%，示范病區(qū)的床護比不低于1：0．5。
4、落實《住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目（試行）》，組織臨床護士開展《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》、《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》全員培訓(xùn)，切實履行基礎(chǔ)護理職責(zé)。將基礎(chǔ)護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目納入院務(wù)公開，作為向患者公開的內(nèi)容，引入患者和社會參與評價的機制。
5、推行表格式護理文件，減輕臨床護士每天書寫護理文件的負擔(dān)。需要填寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中護理記錄單，手術(shù)清點記錄和病危、病重患者護理論錄等。
6、實施臨床“現(xiàn)場管理式”的護理質(zhì)控模式，細化、量化考核標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，加強基礎(chǔ)護理落實的執(zhí)行力，確�；颊叩玫綄嵒�。
7、加強與患者的溝通交流，滿足患者知情需求（環(huán)境、治療、用藥、膳食營養(yǎng)、康復(fù)、心理干預(yù)、手術(shù)、檢查等），促進臨床護理工作貼近患者、貼近臨床、貼近社會。
8、明確和落實醫(yī)院各有關(guān)部門的職責(zé)分工，特別要加強藥品、物資、維修、送檢、安全、膳食等的保障支持力度，減少護士的非護理工作，確保護理服務(wù)內(nèi)涵落實到位。
四、實施步驟
�。ㄒ唬┗I備啟動階段（3月—4月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門要做好此次活動的宣傳發(fā)動工作，調(diào)動醫(yī)院和廣大護士積極性，使其主動參加到活動中來。
�。ǘ┙M織實施階段（5月—11月）
各縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)按照方案要求，積極推進“示范工程”活動。
�。ㄈ龣z查評比階段（11月）
市局將對實施“示范工程”的醫(yī)院進行檢查評比，對患者和社會反映好，提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)并能發(fā)揮示范作用的醫(yī)院、病房及個人進行表彰授予“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”牌匾和“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”證書。同時，交流經(jīng)驗、總結(jié)工作，宣傳和推廣好的做法和經(jīng)驗，研究部署20xx年“示范工程”活動，逐步建立護理質(zhì)量管理持續(xù)改進的長效機制。
五、工作要求
（一）提高認識，加強領(lǐng)導(dǎo)
縣區(qū)衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一思想，提高認識，充分認識加強護理內(nèi)涵的重要性和緊迫性，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造條件，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發(fā)動工作，確保各項工作取得實效。
�。ǘ┞鋵嵈胧�，穩(wěn)步推進
各級各類醫(yī)療機構(gòu)要認真貫徹落實有關(guān)文件精神，理順關(guān)系、明確職責(zé)、周密部署，結(jié)合自身實際，創(chuàng)造性地開展工作，探索建立長效機制，發(fā)揚求真務(wù)實的工作作風(fēng)，真抓實干，同時認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩(wěn)步開展，持續(xù)改進臨床護理工作。三級醫(yī)院每所應(yīng)才創(chuàng)建1個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房”和2個“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)先進個人”。
�。ㄈ┘訌姸綄�(dǎo)，確保實效
衛(wèi)生行政部門適時修訂護理工作評價標(biāo)準(zhǔn)，定期開展指導(dǎo)檢查，要注重患者對護理服務(wù)的感受和評價，避免形式主義。通過指導(dǎo)檢查，及時糾正解決發(fā)現(xiàn)的問題，做實基礎(chǔ)護理，改善護理服務(wù)，樹立行業(yè)新風(fēng)，滿足廣大患者日益增長的健康需求。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案6
為全面貫徹落實衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和深化“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年”等活動精神，認真組織實施省衛(wèi)生廳《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，進一步加強醫(yī)療機構(gòu)管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)《浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動方案》(浙衛(wèi)發(fā)【20xx】162號)精神，結(jié)合我市實際，特制定《溫州市醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》。
一、指導(dǎo)思想
堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，保障醫(yī)療安全，提高群眾滿意度。
二、活動目標(biāo)及范圍
《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動周期：以三年為一個周期，本周期確定為20xx年8月至20xx年12月；活動目標(biāo)：提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度；活動范圍：全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點在二級以上(含二級)醫(yī)療機構(gòu)中開展。
三、組織管理
市衛(wèi)生局成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》暨“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組(以下簡稱領(lǐng)導(dǎo)小組，見附件)，負責(zé)制定全市《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃活動實施方案》并組織實施。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要成立本級《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動組織機構(gòu)，負責(zé)制定本轄區(qū)《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動工作方案并組織實施。
醫(yī)療機構(gòu)要成立《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，具體管理本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責(zé)任，落實各項措施。
四、活動內(nèi)容
持續(xù)質(zhì)量改進，是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種質(zhì)量管理理論，是從細節(jié)著手，層層緊扣的一種質(zhì)量管理模式�！夺t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》主要是完善和建立四大體系內(nèi)容，分別為：建立完善質(zhì)量管理組織體系、改進質(zhì)量評估考核體系、建立質(zhì)量信息報告分析體系和創(chuàng)建質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系。
(一)進一步建立健全質(zhì)量管理組織體系
各級各類醫(yī)療機構(gòu)要明確院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，成立以院長為主任的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，全面負責(zé)本院的醫(yī)療質(zhì)量組織領(lǐng)導(dǎo)工作；要強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室功能，特別要加強醫(yī)務(wù)科建設(shè)，應(yīng)按實際開放床位數(shù)≥1：100的比例配齊配強醫(yī)務(wù)管理工作人員，醫(yī)務(wù)科要充分行使醫(yī)療質(zhì)量綜合協(xié)調(diào)管理職能；相關(guān)醫(yī)療業(yè)務(wù)管理科室要各司其職，全力配合，共同推進醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。醫(yī)院要健全完善各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控小組，包括病歷、院內(nèi)感染、護理、藥事、設(shè)備等5項基礎(chǔ)專業(yè)質(zhì)控小組，同時還應(yīng)結(jié)合已核準(zhǔn)的診療科目，建立急診、臨床檢驗、放射、麻醉、口腔、病理、血透、腫瘤、中醫(yī)病歷、中藥飲片、中醫(yī)護理等特殊專業(yè)質(zhì)控小組；科主任要全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，各科室需設(shè)立兼職質(zhì)控員。
進一步建立健全市、縣、院三級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，落實質(zhì)控機構(gòu)的管理制度，完善機構(gòu)運作機制。明確質(zhì)控專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，重視和采納質(zhì)控專家有效的建議，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的作用。同時，要加強各類醫(yī)療質(zhì)控機構(gòu)的建設(shè)，衛(wèi)生行政部門要給予必要的活動經(jīng)費，掛靠單位要積極支持質(zhì)控中心的工作，提供必要的工作環(huán)境、器材等保障措施，不斷提升全市醫(yī)療質(zhì)量，從而形成功能完善、網(wǎng)絡(luò)健全的全市醫(yī)療質(zhì)量控制、管理和改進體系。
(二)進一步改進質(zhì)量評價考核體系
各地各單位要認真貫徹落實各級衛(wèi)生行政部門制定和頒布的管理規(guī)范、診療指南和評價標(biāo)準(zhǔn)。積極執(zhí)行《浙江省醫(yī)療機構(gòu)管理與診療技術(shù)規(guī)范》系列叢書的要求；積極研究臨床診療路徑和單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；積極學(xué)習(xí)各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量評估水平。
要不斷改進和創(chuàng)新質(zhì)量評估方法。建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，形成人人參與質(zhì)量管理的氛圍；鼓勵引進相關(guān)管理工具并結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量管理特點，創(chuàng)新質(zhì)量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質(zhì)量管理專家準(zhǔn)入制度，建立健全各級各類質(zhì)量評估、評審專家?guī)�。各市級質(zhì)量控制中心應(yīng)在每年初將醫(yī)療質(zhì)量控制管理及評價方法上報市衛(wèi)生局。
(三)加快建立質(zhì)量信息報告分析體系
建立質(zhì)量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理中存在的問題；實行質(zhì)量信息的反饋、通報制度，及時消除影響醫(yī)療質(zhì)量的各種因素。
醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會要全面收集本院醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，針對問題積極采取有效應(yīng)對措施，并定期將質(zhì)量信息上報至同級衛(wèi)生行政部門；各個質(zhì)控中心負責(zé)收集專業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量信息，在正確研判和分析的基礎(chǔ)上，針對醫(yī)療機構(gòu)存在的質(zhì)量問題提出改進建議，并及時將質(zhì)控管理信息上報同級衛(wèi)生行政部門和上級質(zhì)控中心；衛(wèi)生行政部門要組織專家定時研判和分析本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量信息，及時制定質(zhì)量改進計劃，確定質(zhì)量控制重點，通報重大質(zhì)量事件。
(四)建立健全質(zhì)量管理教育培訓(xùn)體系
充分依托各級各類質(zhì)控中心、技術(shù)指導(dǎo)中心和相關(guān)醫(yī)學(xué)協(xié)會、學(xué)會，建立質(zhì)量管理培訓(xùn)制度，開展質(zhì)量管理培訓(xùn)工作；充分利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立質(zhì)量培訓(xùn)的數(shù)字化教育平臺；培養(yǎng)和選拔一批質(zhì)量管理骨干，建立一支管理培訓(xùn)的師資隊伍，發(fā)揮其在全員培訓(xùn)中的主力軍作用。同時，要在醫(yī)療質(zhì)量管理實踐中，及時總結(jié)和推廣質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。醫(yī)療機構(gòu)要充分利用自身的技術(shù)優(yōu)勢，有計劃組織本單位醫(yī)務(wù)人員，特別低年資醫(yī)務(wù)人員，開展多種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，養(yǎng)成一種勤學(xué)習(xí)多動腦的好習(xí)慣，不斷豐富醫(yī)院文化建設(shè)。
四個體系相互結(jié)合、相輔相成，在完善自身體系建設(shè)的基礎(chǔ)上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質(zhì)量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
五、重點工作
根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，本周期活動期間要緊緊圍繞《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的主要內(nèi)容，重點開展以下八方面工作。
(一)貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》
醫(yī)療機構(gòu)要建立健全本單位醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理，做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作；醫(yī)療機構(gòu)要建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法上報同級衛(wèi)生行政部門備案，對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。
衛(wèi)生行政部門將對開展以下3類醫(yī)療技術(shù)進行重點督查：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入但未經(jīng)過準(zhǔn)入；三是未取得相關(guān)診療科目的。督查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)開展以上醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用，將嚴格按照相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。
(二)實施單病種質(zhì)量管理和臨床路徑
單病種質(zhì)量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施。各地各單位要積極落實衛(wèi)生部制定的急性心機梗死，心力衰竭，肺炎(住院)，腦梗死，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)等6個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和急性單純性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產(chǎn)和老年型白內(nèi)障等8個病種的臨床路徑。全市二級以上醫(yī)院要認真推廣應(yīng)用單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和臨床路徑這項工作，三級綜合性醫(yī)院要首先啟動，衛(wèi)生行政部門要加大推進力度。要重點檢查和評價三級綜合性醫(yī)院執(zhí)行6項單病種質(zhì)量管理改進評價指標(biāo)和8個病種的臨床路徑的情況，不斷總結(jié)經(jīng)驗，逐步推廣應(yīng)用。
(三)狠抓重點領(lǐng)域質(zhì)量管理工作
推進中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標(biāo)”的實施，加強重點領(lǐng)域的質(zhì)量控制管理，各地各單位要加大落實的力度，不斷完善質(zhì)量管理與技術(shù)規(guī)范。重點抓好以下方面的質(zhì)量管理工作：
1.全面加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。醫(yī)療機構(gòu)要定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點部門的檢查，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質(zhì)量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。
2.建立麻醉操作主治醫(yī)師負責(zé)制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術(shù)前充分準(zhǔn)備，加強對患者麻醉術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復(fù)蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時解決各種麻醉意外和并發(fā)癥。
3.貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。醫(yī)療機構(gòu)要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預(yù)警機制。要建立完善藥事查房制度，密切藥事與臨床相結(jié)合。
4.加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)用血、合理用血。醫(yī)療機構(gòu)要重視輸血科(血庫)的建設(shè)，加強制度的落實和硬件的配置。市衛(wèi)生局要出臺臨床用血管理制度，規(guī)范臨床用血，要經(jīng)常性組織對二級以上醫(yī)院臨床用血的檢查，保證用血安全。
5.加強急診管理，完善急診服務(wù)流程，增強應(yīng)對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)水平。對從事急診的醫(yī)務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制定二級以下醫(yī)療機構(gòu)急診檢查標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)人員上崗培訓(xùn)制度，采取多種形式向社會普及急救知識，提高全民自我急救能力。
6.實施《手術(shù)安全核對表》制度。加強手術(shù)醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和手術(shù)護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生，確保手術(shù)安全管理制度的落實。
7、嚴格按照《浙江省病歷書寫規(guī)范》加強病歷質(zhì)量管理，積極開展院內(nèi)病歷書寫質(zhì)量評比活動，對病歷書寫質(zhì)量不合要求，要與績效考核相掛鉤，加大獎懲力度，保證病歷書寫質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)水平。
(四)努力實施《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》
醫(yī)療機構(gòu)要按照《浙江省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境和服務(wù)體驗，合理安排出診醫(yī)務(wù)人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責(zé)，落實門診管理核心制度、質(zhì)量管理監(jiān)控和獎懲制度。推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；推行電話預(yù)約、網(wǎng)上預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診預(yù)約等多種掛號形式，方便群眾就醫(yī)。三級醫(yī)院要完善各項制度，年內(nèi)全面實行，逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將對《辦法》執(zhí)行情況進行督查，并邀請社會人士和媒體參與監(jiān)督，以進一步推進門診服務(wù)流程改善，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。
(五)落實《護士條例》，重視護理安全管理
認真貫徹落實《護士條例》、《浙江省實施<中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(20xx-20xx年)>方案》，切實維護護士合法權(quán)益，保障病人安全。衛(wèi)生行政部門要對《護士條例》的落實情況進行專項督查，醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照要求，增加護士數(shù)量，達到護士配備標(biāo)準(zhǔn)。
貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎(chǔ)護理質(zhì)量，為病人提供全方位、高質(zhì)量的護理服務(wù)。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務(wù)和康復(fù)、健康指導(dǎo)。完善醫(yī)院內(nèi)部護理質(zhì)量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質(zhì)量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎(chǔ)護理合格率等各項護理質(zhì)量管理指標(biāo)的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。
實施《浙江省專科護士培訓(xùn)方案(試行)》，通過�？谱o士培訓(xùn)，探索建立以崗位需求為導(dǎo)向的護理人才培養(yǎng)模式，形成較為完善的在職護士培養(yǎng)體系，提高護理人員�？茦I(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)診療技術(shù)的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務(wù)，提高對疑難癥、急危重癥患者的.護理水平。三級醫(yī)院和部分二級甲等醫(yī)院要積極選送護士進行專科護士培訓(xùn)，力爭在3年內(nèi)達到每科室至少有1名專科護士。
(六)強化對各級各類質(zhì)控中心的管理
貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法(試行)》的要求，各質(zhì)控中心要在職責(zé)范圍內(nèi)，每年至少2次對各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行專業(yè)質(zhì)量考核，各市級質(zhì)控中心負責(zé)二級以上(含二級)醫(yī)院的專業(yè)質(zhì)控督查，各縣級質(zhì)控分中心負責(zé)二級以下醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)質(zhì)控督查，各質(zhì)控中心要客觀、公正地出具質(zhì)控報告并對報告負責(zé)。督查情況、質(zhì)控報告應(yīng)以書面形式告知醫(yī)療機構(gòu)，同時抄報同級衛(wèi)生行政部門，作為醫(yī)療機構(gòu)校驗依據(jù)。
質(zhì)控體系不健全的縣(市、區(qū))，應(yīng)加快完善建立相應(yīng)的質(zhì)控中心。對我市已成立的16個市質(zhì)控中心所涉及的專業(yè)，如在縣(市、區(qū))衛(wèi)生局所轄醫(yī)療機構(gòu)中有超過3所(含3所)醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置該專業(yè)的，縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)組建該專業(yè)的質(zhì)控分中心。對沒有達到3所醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)，可統(tǒng)一納入市質(zhì)控中心的質(zhì)控范疇。各縣(市、區(qū))務(wù)必于20xx年11月30日前成立相應(yīng)質(zhì)控分中心。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局應(yīng)將本轄區(qū)組建專業(yè)質(zhì)控分中心的完成情況(或成立專業(yè)質(zhì)控分中心的文件)于20xx年12月15日前上報至市衛(wèi)生局醫(yī)政處。
我局將采取多種形式全面評估市級質(zhì)控中心的質(zhì)控管理工作，建立質(zhì)控中心退出機制，對質(zhì)控工作開展不力或不能充分發(fā)揮中心對全市醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)質(zhì)量指導(dǎo)作用的，停止其質(zhì)控工作資格，限期整改或取消其資格，重新選定。并根據(jù)相關(guān)要求，考慮通過公開競聘的方式，在全市范圍內(nèi)重新選定醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)市級質(zhì)控工作(市級技術(shù)指導(dǎo)中心參照管理)。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門也要切實加強對所屬質(zhì)控中心的管理，建立制度、規(guī)范運行、發(fā)揮作用。
(七)創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度
醫(yī)療質(zhì)量觀察員是指經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)、參與醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)和管理工作、能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平提高的員工。醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，制定醫(yī)療質(zhì)量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質(zhì)量觀察員進行培訓(xùn)，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督的.作用。
三級醫(yī)院在年內(nèi)要開始建立醫(yī)療質(zhì)量觀察員制度，對入選的醫(yī)療質(zhì)量觀察員報市衛(wèi)生局，并逐步向二級醫(yī)院推廣。衛(wèi)生行政部門將依靠這支隊伍開展醫(yī)療質(zhì)量和安全的檢查評估工作，對通過培訓(xùn)、具有較強業(yè)務(wù)能力、管理評估能力的觀察員推薦為省、市級的醫(yī)療質(zhì)量評估員、檢查員和等級醫(yī)院評審員。
(八)充分利用各項醫(yī)院評價工作載體
各級衛(wèi)生行政部門要充分利用執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗、日常評價及等級評審等各項工作載體，切實加強醫(yī)院評價工作，提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平。要嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及實施細則，加強醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)驗收；要貫徹實施衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理辦法(試行)》和省衛(wèi)生廳《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)校驗管理工作的通知》，充分發(fā)揮校驗職能，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目，把好機構(gòu)、科目準(zhǔn)入關(guān)。
有效發(fā)揮醫(yī)院等級評審工作對醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量管理的推動作用和對醫(yī)療機構(gòu)綜合能力的評價作用，活動周期內(nèi)根據(jù)省衛(wèi)生廳要求，做好三級醫(yī)院評審的督查和預(yù)評工作，完成第三輪二級醫(yī)院等級評審；同時做好�？漆t(yī)院評審的準(zhǔn)備工作。
六、活動步驟
(一)動員部署階段(20xx年8月-9月)
完成《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》活動的準(zhǔn)備、動員和組織發(fā)動工作。
(二)組織實施階段(20xx年10月-20xx年12月)
1.貫徹落實。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)要結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》。
2.年度重點。根據(jù)方案的總體要求，結(jié)合年度醫(yī)政工作重點，確定年度質(zhì)量持續(xù)改進的重點內(nèi)容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。
3.檢查指導(dǎo)。醫(yī)療機構(gòu)要積極實施，迎接考查。三級醫(yī)院要每年接受省衛(wèi)生廳對開展活動情況的督查、評價，市衛(wèi)生局負責(zé)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院的督查、評價、檢查和指導(dǎo)，確保實施效果。
(三)總結(jié)交流
1.年度總結(jié)�？h(市、區(qū))衛(wèi)生局、市屬醫(yī)療機構(gòu)每年要及時將活動進展情況、檢查結(jié)果和活動總結(jié)上報市衛(wèi)生局《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。辦公室每年對全市各級各類醫(yī)療機構(gòu)活動開展情況進行總結(jié)，上報省衛(wèi)生廳，確保有序推進，成效明顯。
2.活動總結(jié)。三年周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，推廣活動的好經(jīng)驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。
七、工作要求
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認識
實施《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強化醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一認識，強化質(zhì)量意識。
(二)廣泛宣傳，力求實效
各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)要周密安排、科學(xué)統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。各地各單位要以《醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃》為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質(zhì)促建，確保醫(yī)療安全；要積極利用講座、視頻、展示、專題報道、宣傳手冊等多種形式開展宣傳教育活動，主動協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)匦侣劽襟w、加大宣傳力度，動員公眾廣泛參與，營造提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)療環(huán)境、促進醫(yī)患和諧的良好氛圍；要將活動與日常醫(yī)療管理工作密切結(jié)合起來，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，確保活動取得實效。
(三)善于總結(jié)，建立機制
各地在組織實施活動的過程中，認真總結(jié)經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進，邊整改邊推進，要在活動中強化核心制度建設(shè)，在“實”上找功夫，在“真”上求實效，在“新”上要變化，建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的長效機制。要樹立典型，通過示范醫(yī)院的建設(shè)、召開現(xiàn)場會等形式，推廣醫(yī)療質(zhì)量管理的好經(jīng)驗、好做法，以不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，為廣大人民群眾服務(wù)。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案7
為進一步加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進我院醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量不斷提升，根據(jù)市衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經(jīng)院長辦公會研究，決定從現(xiàn)在起開展為期三個月的“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”�；顒臃桨溉缦拢�
一、活動目的
以“提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質(zhì)量管理組織、落實患者安全目標(biāo)、防范醫(yī)療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)，制定落實整改措施；全面加強醫(yī)療質(zhì)量管控，促進全院醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全水平全面提升。
二、活動內(nèi)容和安排
本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發(fā)動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫(yī)技人員大會，宣布《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫(yī)技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
�。�2）醫(yī)院網(wǎng)站及宣傳欄宣傳《醫(yī)院20xx年“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”實施方案》。
�。�3）各科室組織全體工作人員認真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會活動方案。
2.自查、學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫(yī)技科室結(jié)合科室工作實際，全面排查醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
�。�1）完善質(zhì)控體系，質(zhì)控工作常態(tài)化。完善科室醫(yī)療（護理）質(zhì)量控制小組，每月科室醫(yī)療小組必須進行醫(yī)療質(zhì)量控制活動，確定每月2次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和病例討論的時間。
�。�2）落實核心制度，規(guī)范診療行為。各科室組織學(xué)習(xí)18項醫(yī)療安全核心制度、20xx年患者十大安全目標(biāo)、本科室常見疾病《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》，并在工作中嚴格遵照執(zhí)行�？剖叶�、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。
（3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應(yīng)急預(yù)案演練，特別是預(yù)防和救治肺栓塞的預(yù)案和猝死搶救的演練，醫(yī)技科室重點加強心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考核；各部門加強急救綠色通道的協(xié)調(diào)，保證綠色通道的暢通和救治及時。
�。�4）圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作等方面管理。尤其是加強手術(shù)安全核對制度的執(zhí)行，提高對術(shù)后并發(fā)癥防范。
�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風(fēng)險性和可能出現(xiàn)的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務(wù)質(zhì)量，及時化解醫(yī)患矛盾和糾紛，增強病人對醫(yī)務(wù)人員的信任和理解。
�。�6）規(guī)范臨床用藥管理，促進合理用藥。規(guī)范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂茫訌娍咕幬锸褂霉芾�，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。
（7）落實醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，防止醫(yī)院感染事件發(fā)生。落實醫(yī)院感染制度、規(guī)范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規(guī)范各項診療技術(shù)操作，遵守?zé)o菌操作規(guī)程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風(fēng)險管理工作；加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理；加大一次性醫(yī)療用品、復(fù)用診療器械、物品的管理。
�。�8）嚴格落實醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫(yī)療安全（不良）事件報告制度，實行相應(yīng)的獎懲措施，各科室對發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發(fā)生的原因，從中汲取教訓(xùn)。各臨床、醫(yī)技科室把醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應(yīng)的職能科室。醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部、院感科結(jié)合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫(yī)院感染、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、圍手術(shù)期管理等方面組織不同形式的培訓(xùn)、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導(dǎo)檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
（1）問題整改：臨床、醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全自查發(fā)現(xiàn)的問題臺賬逐項整改。
�。�2）醫(yī)務(wù)處、護理部、院感科、門診部督導(dǎo)檢查：組織相關(guān)人員對全院各臨床、醫(yī)技科室進行醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)范化管理進行全面的檢查，把發(fā)現(xiàn)的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內(nèi)容，督導(dǎo)科室規(guī)范整改。醫(yī)務(wù)處、護理部、院感科、門診部根據(jù)問題導(dǎo)向，對重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人員專項檢查、重點督導(dǎo)整改。醫(yī)務(wù)處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預(yù)防診療流程、急危重癥處理、圍手術(shù)期管理、指南共識的學(xué)習(xí)落實、患者十大安全目標(biāo)、不良事件、病情評估、醫(yī)患溝通、多學(xué)科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導(dǎo)整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫(yī)技科室應(yīng)急預(yù)案、心肺復(fù)蘇演練、就醫(yī)流程優(yōu)化、門診安全措施等方面督導(dǎo)整改。院感科重點對手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內(nèi)鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續(xù)改進、鞏固總結(jié)階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓(xùn)，著力增強醫(yī)護人員的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點培訓(xùn)學(xué)習(xí)核心制度、指南共識，強化“三基”訓(xùn)練、加強安全教育和風(fēng)險管理，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫(yī)務(wù)處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫(yī)療質(zhì)量安全月活動的經(jīng)驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規(guī)范。堅決糾正有章不循、執(zhí)章不嚴、各行其事的不良習(xí)氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現(xiàn)管理制度化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，工作程序化、操作規(guī)范化、監(jiān)督經(jīng)�；�，形成不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度。職能科室要切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)科室做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的科室和相關(guān)人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關(guān)失職人員的責(zé)任。
�。�3）對在“醫(yī)療質(zhì)量安全月活動”活動中表現(xiàn)突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫(yī)院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫(yī)療服務(wù)總量呈現(xiàn)逐年快速增長的趨勢，醫(yī)療服務(wù)效率不斷提升。同時，醫(yī)療安全風(fēng)險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的重要性，切實增強責(zé)任感與緊迫感�？浦魅巫鳛榭剖裔t(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，具體負責(zé)本科室“醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的開展，認真組織學(xué)習(xí)相關(guān)的活動文件、醫(yī)療核心制度、法律法規(guī)、本科診療常規(guī)和技術(shù)常規(guī)，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識到位；規(guī)章制度落實、規(guī)范化操作到位；質(zhì)量監(jiān)管部門監(jiān)督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案8
一、指導(dǎo)思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）強化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)
�。�1）全面負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。
�。�2）負責(zé)制定全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。
�。�3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進行檢查、評價，并提出改進意見。
�。�4）對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進要求。
（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。
（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。
（7）提出全院醫(yī)、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。
�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負責(zé)委員會會議記錄。
2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。
（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
2、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。
（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別強調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
�。ㄒ唬┗A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。
制度建設(shè)：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責(zé)；
�。�2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
（3）醫(yī)療流程；
（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。
1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。
2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題�？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量與安全管理負責(zé)人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。
�。�1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。
�。�2）抓好查對工作。
（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。
（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。
�。�7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。
�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。
�。�9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�。�10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。
�。�11）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。
（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
�。ㄈ┙K末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：
1、單病種與臨床路徑管理：
�。�1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。
（2）規(guī)范診療方案。
（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。
（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達到目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。
2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點考核內(nèi)容。
四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)
（一）臨床醫(yī)療
1、病床使用率≥90
2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年
3、平均住院日≤12天
4、入院病人三日確診率≥90%
5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6、入出院診斷符合率≥95
7、手術(shù)前后診斷符合率≥95
8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案9
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
�、挪v書寫制度及規(guī)范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責(zé)任制
�、侨夅t(yī)師負責(zé)制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
�、蕰\制度
⑺值班及～制度
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)、職能部門藥定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
(2)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。
(4)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案10
為進一步加強醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作要求，進一步強化醫(yī)療質(zhì)量管理，強化依法執(zhí)業(yè)意識，落實主體責(zé)任，加強行業(yè)監(jiān)管，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。按照北京市統(tǒng)一部署，開展朝陽區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項整頓活動(以下簡稱“專項整頓活動”)，制定本方案。
一、組織管理
(一)朝陽區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會成立朝陽區(qū)“專項整頓活動”工作小組。
工作小組下設(shè)辦公室，設(shè)在醫(yī)政醫(yī)管科。
(二)職責(zé)分工
1、醫(yī)政醫(yī)管科、醫(yī)管中心負責(zé)制定“專項整頓活動”方案，組織協(xié)調(diào)各相關(guān)部門整體推進“專項整頓活動”進程。負責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)開展“專項整頓活動”，重點加強對血液透析室、院感、藥事管理、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、重癥監(jiān)護病房、急診科、內(nèi)鏡室、實驗室、口腔科等部門專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。負責(zé)協(xié)調(diào)各相關(guān)部門督促醫(yī)療機構(gòu)，梳理本機構(gòu)內(nèi)問題、建立整改臺賬。對整治活動中發(fā)現(xiàn)的重點問題進行行業(yè)內(nèi)通報;負責(zé)指導(dǎo)區(qū)屬各醫(yī)療質(zhì)量控制與改進中心開展相關(guān)專業(yè)的專項檢查等相關(guān)質(zhì)量管理工作，建立醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量監(jiān)管的長效機制。
2、中醫(yī)科負責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)開展“專項整頓活動”。檢查并梳理中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)存在問題，按要求完成中醫(yī)類醫(yī)療機構(gòu)“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
3、基層衛(wèi)生科、社管中心負責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)社區(qū)類醫(yī)療機構(gòu)開展“專項整頓活動”。檢查并梳理社區(qū)類醫(yī)療機構(gòu)存在問題，按要求完成社區(qū)類醫(yī)療機構(gòu)“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
4、老年婦幼康復(fù)科、婦幼保健中心負責(zé)督導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)婦產(chǎn)類醫(yī)療機構(gòu)開展“專項整頓活動”。檢查并梳理婦產(chǎn)類醫(yī)療機構(gòu)存在問題，重點對新生兒科、新生兒重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)科(含產(chǎn)房)等部門的醫(yī)療質(zhì)量安全排查。按要求完成婦產(chǎn)類醫(yī)療機構(gòu)“專項整頓活動”信息匯總及工作報告。
5、法監(jiān)科、衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)開展相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，加強醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況檢查，對“專項整頓活動”中發(fā)現(xiàn)的重點問題依法依規(guī)進行處理。
二、整治范圍
整頓活動的范圍：除部隊醫(yī)院以外的各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二、三級醫(yī)院和開展血液透析等項目的醫(yī)療機構(gòu)。
三、工作步驟
(一)部署動員階段(20xx年2月20日至2月28日)
制定實施方案，召開動轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)動員會，各醫(yī)療機構(gòu)對活動方案進行傳達學(xué)習(xí)，積極營造活動氛圍。各相關(guān)部門制定相應(yīng)詳細工作計劃、工作措施。
(二)自查提高階段(20xx年3月1日至3月10日)
各醫(yī)療機構(gòu)要開展院科兩級自查工作，于20xx年3月5日前完成機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全自查工作，于3月10日前向區(qū)衛(wèi)生計生委上報自查總結(jié)報告，明確自查發(fā)現(xiàn)的問題和改進措施。同時要強化對艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重點感染性疾病的識別、監(jiān)測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過程較復(fù)雜的有創(chuàng)操作患者，以及不同個體之間涉及體液接觸的相關(guān)臨床診療操作的患者，要加大對相關(guān)感染性病例的識別和管理力度，對發(fā)現(xiàn)的感染性疾病病例要及時采取相應(yīng)消毒隔離措施，堅決杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的疾病傳播。
(三)督導(dǎo)檢查階段(20xx年3月6日至3月15日)
各相關(guān)部門按責(zé)任分工，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療安全風(fēng)險進行全面梳理排查。對于醫(yī)療機構(gòu)重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室、藥事管理等醫(yī)療風(fēng)險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險防范專項督查力度。
(四)總結(jié)上報階段(20xx年3月16日至3月20日)
各相關(guān)部門于20xx年3月16日前完成責(zé)任范圍內(nèi)區(qū)域?qū)ｍ椪D活動，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)自查整改落實情況，匯總分析存在問題及處理措施，形成活動總結(jié)。于3月xx日前報“專項整頓活動”工作小組辦公室。對醫(yī)療機構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題實行“統(tǒng)一報備，銷號管理”。
四、工作要求
(一)充分提高認識，落實主體責(zé)任。
醫(yī)療機構(gòu)要充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責(zé)任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人(主要負責(zé)人)作為醫(yī)療安全管理工作的第一責(zé)任人，要強化主體責(zé)任，建立健全本機構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機構(gòu)，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責(zé)，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。
(二)加強教育培訓(xùn)，營造安全文化。
醫(yī)療機構(gòu)要加大宣傳培訓(xùn)力度，著力增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險防范意識，重點關(guān)注新入職、實習(xí)、進修、返聘、規(guī)范化培訓(xùn)等人員的崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理;強化全員“三基”、“三嚴”訓(xùn)練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。
(三)完善制度建設(shè)，加強風(fēng)險管理。
各級各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程;細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，建立本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。
(四)強抓制度落實，嚴格責(zé)任追究。
醫(yī)療機構(gòu)要認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位;要建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的，要堅決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對工作中責(zé)任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責(zé)任人，要依法依規(guī)予以追究。
五、其它
(一)轄區(qū)內(nèi)各二、三級醫(yī)院將自查報告文字版和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫并加蓋單位紅章后，于20xx年3月10日前送至朝陽區(qū)衛(wèi)生計生委行政服務(wù)大廳3號窗口(朝陽區(qū)甜水園東里甲1號)，電子版發(fā)至xxxx@163.com，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(二)轄區(qū)一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等其他類別醫(yī)療機構(gòu)將自查報告和附件1、附件2(設(shè)置血液透析中心(室)的)按要求填寫后，將電子版發(fā)至xxx，注明單位聯(lián)系人及聯(lián)系方式。
(三)各相關(guān)部門于20xx年3月16日前將各自職責(zé)范圍內(nèi)的檢查情況總結(jié)報至委醫(yī)政醫(yī)管科108室。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案11
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院整體實力的體現(xiàn)，為進一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進臨床合理用藥、規(guī)范診療，使醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續(xù)改進，保障“三好一滿意”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，醫(yī)院等級評審工作順利進行，經(jīng)院長辦公會研究決定，開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。
一、指導(dǎo)思想及活動目標(biāo)
認真貫徹落實十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿意為目標(biāo)”的方針，通過開展以“合理用藥，規(guī)范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫(yī)療質(zhì)量安全月活動，進一步提高我院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規(guī)范意識、責(zé)任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規(guī)范診療行為，增強醫(yī)療質(zhì)量管理和控制，建立長效工作機制，保障醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為確�；顒拥捻樌M行，成立“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動領(lǐng)導(dǎo)小組。
組 長：
副組長：
成 員：
活動辦公室設(shè)質(zhì)控科
主 任： 聯(lián)系電話：
職 責(zé)：負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量月活動安排，各項活動工作的協(xié)調(diào)，活動進展匯總、匯報，活動總結(jié)。
三、活動時間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點活動安排
�。ㄒ唬╅_展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療質(zhì)量管理意識。
規(guī)范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫(yī)療質(zhì)量工作的重要性，統(tǒng)一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，全院職工人人參加學(xué)習(xí)，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺遵守規(guī)范，持之以恒，持續(xù)改進。
召開院長辦公會、專題會安排部署醫(yī)療質(zhì)量安全活動月的具體要求，保證活動開展的扎扎實實。
（二）加強全院質(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。
按照醫(yī)院20xx年醫(yī)療質(zhì)量安全實施方案及院質(zhì)控工作方案，進一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責(zé)，克服一切困難，切實履行其應(yīng)盡的責(zé)任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調(diào)動起工作積極主動性。
活動月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：質(zhì)控人員工作職責(zé)，病歷、處方等各項質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。
責(zé)任部門：質(zhì)控科
（三）細化安全管理，保障患者安全目標(biāo)。
對照《二級綜合醫(yī)院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫(yī)療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫(yī)療安全十項患者安全管理目標(biāo)的管理進行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實處，保障患者安全管理目標(biāo)實現(xiàn)。
責(zé)任部門：醫(yī)教科、護理部、感控科、藥劑科
�。ㄋ模╅_展質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高管理水平。
開展質(zhì)量管理培訓(xùn)，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進的質(zhì)量管理改進的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價，為醫(yī)院全面開展品管圈管理工作及等級評審做好前期準(zhǔn)備工作。
責(zé)任部門：護理部
�。ㄎ澹╅_展合理用藥系列培訓(xùn)，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎(chǔ)，開展合理用藥系列培訓(xùn)，規(guī)范處方行為與處方點評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。
在醫(yī)院培訓(xùn)，科室組織學(xué)習(xí)及自學(xué)基礎(chǔ)上，組織開展臨床、藥劑部門參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設(shè) 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內(nèi)容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉的藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神的藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《心血管藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（征求意見稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規(guī)。
4、競賽形式：設(shè)必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現(xiàn)場競技。
責(zé)任部門：藥劑科、醫(yī)教科
（六）開展三基理論技能培訓(xùn)與崗位技能大練兵。
為進一步提高全院醫(yī)護人員的應(yīng)急反應(yīng)能力和急救操作技能，強化醫(yī)務(wù)人員的“三基”訓(xùn)練，開展全院醫(yī)護人員徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)考核與崗位技能大練兵。
1、時間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫(yī)護人員。
3、考核內(nèi)容：新版單人徒手成人心肺復(fù)蘇。
4、考核形式：集中培訓(xùn)，分科室集中訓(xùn)練，集中考核。
責(zé)任部門：醫(yī)教科、護理部
�。ㄆ撸┮�(guī)范診療操作，提高醫(yī)療質(zhì)量。
各科室組織學(xué)習(xí)各專業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規(guī)范》、新版教材及衛(wèi)生部發(fā)布的診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，科室開展臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，對照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范落實，提高臨床路徑與各項操作規(guī)范執(zhí)行，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。
責(zé)任科室：各臨床、醫(yī)技科室
�。ò耍┳袷睾诵闹贫龋訌娽t(yī)患溝通。
各科室加強核心制度落實，嚴格執(zhí)行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫(yī)療文件書寫的及時性、準(zhǔn)確性、真實性、完整性、規(guī)范性和實效性。
全院醫(yī)務(wù)人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務(wù)意識，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，加強醫(yī)患溝通，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，做好溝通記錄，嚴禁走過場，流于形式，避免沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫(yī)療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進行督導(dǎo)檢查，檢查考核結(jié)果及時反饋科室并提出整改意見。
�。ň牛┛偨Y(jié)表彰
20xx年4月下旬進行醫(yī)療質(zhì)量安全活動月總結(jié)表彰，對具體活動獲獎?wù)哌M行現(xiàn)場表彰獎勵，對各部門開展工作進行總結(jié)表彰。各科室部門工作開展情況納入年終考核。
五、工作要求
（一）各科室加強對醫(yī)療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習(xí)文件內(nèi)容，積極組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全月活動。
�。ǘ└鞑块T、科室認真研究細化各項活動具體實施方案，使各項活動落到實處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫(yī)患者真真正正的體會到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉(zhuǎn)變。
�。ㄈ└骺剖乙J真組織理論技能、規(guī)范指南、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，科室、個人做好學(xué)習(xí)記錄，科主任、各職能部門要進行檢查、考核。
�。ㄋ模└骺剖�、部門要及時將工作進展情況及工作總結(jié)向活動辦公室匯報，活動辦公室匯總后向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案12
一、活動主題
強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì)
二、活動時間
11月1---11月30日
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
為加強醫(yī)療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進月活動領(lǐng)導(dǎo)小組
四、活動內(nèi)容
�。ㄒ唬├^續(xù)推進“三基三嚴”訓(xùn)練。
于11月9日安排醫(yī)院全體醫(yī)、藥、技人員進行“三基”知識考試，保基礎(chǔ)、促質(zhì)量、提水平。
�。ǘ┎v評比展評。
時間：11月5日---11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫(yī)院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁、病程記錄時間、階段小結(jié)、搶救及死亡記錄等），內(nèi)容占60分（如現(xiàn)病史、診斷依據(jù)、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書等）。
3、本次病歷檢查評比活動，所抽取6-10月份出院病歷。每個科室提供5份出院病歷，每個專業(yè)提供的病歷應(yīng)是該專業(yè)前五位病種，進入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，組織各委員，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《衛(wèi)生廳住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（《衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范》）進行評比。
（三）各級醫(yī)師規(guī)范查體大比武。
時間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫(yī)生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進行比賽。
3、每場次有兩位選手同時比賽，比賽時間為15分鐘，超時實行倒扣分。
（四）深入開展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。
1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專題講座，于11月第一周請護理學(xué)老師講課，目的是規(guī)范護理行為，深入了解現(xiàn)階段護理工作的進展，更好的落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
2、安排各科室護士長及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀摩護理人員為患者提供的護理服務(wù)，如：入院護理、住院期間責(zé)任護士對危重病人的管理；出院護理等，時間安排在第一周。
�。ㄎ澹﹪雷プo理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開會議，請資歷高、閱歷豐富的護士長輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的護理不良事件進行案例分析、總結(jié)，查找歸因，在會議上進行警示教育。
�。└鶕�(jù)不同科室的�？铺厣珜θ鹤o理人員進行理論與操作考核。
于11月第三周進行規(guī)范護理行為理論與操作考試，理論考試內(nèi)容根據(jù)專科特色出題。操作定為：無菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內(nèi)容。
�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書寫評比。從專家?guī)斐槿＜覍?-10月份處方進行點評，每人抽取處方20張進行評選。
�。ò耍┛咕幬飳ｍ椪谓涣髯剷�，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物模范醫(yī)師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫(yī)師每人10份病歷進行抽取點評。
�。ň牛┧幤凡涣挤磻�(yīng)上報經(jīng)驗交流會，并對個別藥品不良反應(yīng)事件進行跟蹤、隨訪。對報表質(zhì)量高的個人給予獎勵。
五、活動總結(jié)表彰
本次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進月活動設(shè)一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個人獎獎金100元，各獎項名額等整個活動結(jié)束后報院長辦公會決定。
質(zhì)量與持續(xù)改進實施方案13
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、指導(dǎo)思想
（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。
（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。
（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理x小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。其職責(zé)分述如下：
1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)
�。�1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
�。�5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。
（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者�？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)人員自我管理
在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：
1．門診醫(yī)師
�。�1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。
�。�4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 建議專科就診；
b.請上級醫(yī)師診視；
c. 收住院。
（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：
a. 收住院；
b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
�。�10）按專科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。
2．病房住院醫(yī)師
�。�1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
�。�3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
�。�5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
（6）按�？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
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