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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊實施方案
為了確保事情或工作有效開展，常常需要預(yù)先準備方案，方案的內(nèi)容多是上級對下級或涉及面比較大的工作，一般都用帶“文件頭”形式下發(fā)。那么方案應(yīng)該怎么制定才合適呢？下面是小編幫大家整理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊實施方案，希望對大家有所幫助。
為進一步探索新的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式，充分發(fā)揮村衛(wèi)生室的“網(wǎng)底”作用，建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》、國家衛(wèi)生計生委20xx年印發(fā)的《關(guān)于開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點的指導(dǎo)意見》、資衛(wèi)辦發(fā)〔xx〕215號市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式試點工作實施方案(試行)》的通知以及縣衛(wèi)計局相關(guān)文件要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的優(yōu)勢和特點，明晰家庭醫(yī)生的責任和任務(wù)，創(chuàng)新家庭醫(yī)生服務(wù)模式，建立家庭醫(yī)生與轄區(qū)居民之間相對穩(wěn)定的衛(wèi)生服務(wù)契約關(guān)系，進一步強化基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提高農(nóng)村居民的健康水平。
二、基本原則
(一)明確職責，規(guī)范服務(wù)
各村村家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)第一責任人。村家庭醫(yī)生按照明確的服務(wù)標準和規(guī)范，主要提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，也可根據(jù)實際情況和能力開展其它個性化服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊團隊長是社區(qū)簽約服務(wù)第一責任人，團隊成員要按照明確的服務(wù)標準和規(guī)范，為社區(qū)居民主要提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，也可根據(jù)實際情況和能力開展其它個性化服務(wù)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊負責對轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。
(二)自愿簽約，滾動簽約
各村、鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊要通過多種形式廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意義、目的、內(nèi)容和要求，引導(dǎo)居民自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。協(xié)議原則上一年一簽，期滿后居民可根據(jù)自己的意愿，自動續(xù)（解）約家庭醫(yī)生。
(三)積極開展，全面推進
自20xx年1月起，全鎮(zhèn)所有村衛(wèi)生室都要開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，覆蓋率達100%，以村、社區(qū)為單位簽約戶20xx年要達80%以上，以后根據(jù)上級要求逐步提高；重點人群簽約覆蓋率達90%以上，貧困人口簽約覆蓋率達100%。
三、健康服務(wù)團隊服務(wù)種類
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康團隊堅持以人為本，對轄區(qū)服務(wù)居民及家庭進行健康管理，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)健康團隊服務(wù)種類主要有：
1.建立居民健康檔案；
2.健康教育及健康素養(yǎng)促進；
3.預(yù)防接種；
4.65歲及以上老年人健康管理；
5.孕產(chǎn)婦健康管理；
6.0-6歲兒童健康管理；
7.慢性病管理（高血壓、糖尿病）；
8.傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置；
9.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管；
10.嚴重精神障礙管理；
11.中醫(yī)藥服務(wù)健康管理；
12.肺結(jié)核患者健康管理；
13.計生服務(wù)和藥具管理；
14.其次是建檔立卡貧困戶、計劃生育特殊家庭、特困人員、低保戶殘疾人等。
除上述種類外逐步擴展到普通人群，實現(xiàn)每個居民與家庭醫(yī)生的責任簽約關(guān)系，形成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊的良性互動。
四、權(quán)力和義務(wù)
（一）居民的權(quán)力和義務(wù)
主要權(quán)力
1.自愿簽約并選擇家庭醫(yī)生或健康服務(wù)團隊。
2.享受乙方提供的基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)及約定的個性化服務(wù)。
3.對乙方服務(wù)有權(quán)提出建議、意見。
4.對服務(wù)不滿意有權(quán)提出投訴或要求終止服務(wù)。
主要義務(wù)
5.根據(jù)需求與乙方完成簽約并確定服務(wù)內(nèi)容。
6.配合乙方完成信息采集工作，如將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關(guān)的信息、資料等及時、準確告知乙方，并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。
7.配合乙方完成健康管理工作：（1）預(yù)約商定上門服務(wù)。需乙方上門服務(wù)時，甲方應(yīng)提前與乙方預(yù)約、商定。（2）執(zhí)行疾病防治措施。積極參與、配合乙方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動，認真執(zhí)行乙方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
8.承擔不遵守規(guī)定的后果。甲方在接受乙方服務(wù)過程中，因甲方對乙方隱瞞病史信息或不執(zhí)行乙方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由甲方自負。
9.對簽約的家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度進行客觀測評：理解家庭醫(yī)生簽約工作的特殊性，配合支持家庭醫(yī)生工作。
10.擁護農(nóng)村衛(wèi)生政策，首診在村衛(wèi)生室，優(yōu)先選擇基本藥物，接受家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診建議。
11.約定個性化服務(wù)的簽約居民主動繳納相關(guān)費用。
（二）健康團隊的權(quán)力和義務(wù)
主要權(quán)力
1.有權(quán)得到甲方的尊重和支持。
2.有權(quán)獲知甲方相關(guān)信息，對甲方健康管理提出指導(dǎo)意見和建議。
主要義務(wù)
1.為甲方提供以下免費服務(wù)。
�。�1）通知甲方按照工作時間安排，到指定地點接受基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
�。�2）提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容為：給甲方建立居民健康檔案及健康體檢，根據(jù)居民健康狀況和需求，實施動態(tài)管理。配合衛(wèi)生院做好65歲以上老年人、0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結(jié)核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)等工作，并將信息資料錄入省級平臺。
（3）健康教育，及時將印發(fā)的健康教育資料（重點傳染病、中醫(yī)健康指導(dǎo)及各種保健知識宣傳）發(fā)放給簽約居民。
�。�4）提供健康咨詢指導(dǎo)。如電話咨詢，給予健康、預(yù)防保健等方面指導(dǎo)。
（5）定期通過門診、電話、上門等方式對甲方健康狀況進行評估，根據(jù)病情進行健康生活指導(dǎo)和制定疾病防治方案。
2.為甲方提供雙方商定的服務(wù)（不同類型的有償服務(wù)包）。對行動不便的甲方，在告知家庭診療有風險的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。
3.聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如甲方病情超出乙方診療水平和能力的，乙方不得擅自接診，而應(yīng)主動積極為甲方聯(lián)系上級醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
4.自覺履行約定服務(wù)，乙方在接到甲方的求助申請后，應(yīng)科學安排服務(wù)時間，及時、便捷提供服務(wù)，乙方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因不能提供服務(wù)時，要做好解釋工作并安排其他醫(yī)生為其服務(wù)。
5.妥善保管甲方信息，保護個人隱私。
6.嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)。
7.除約定的簽約服務(wù)費外，不得另行收取費用。
五、服務(wù)流程
1.家庭醫(yī)生要通過多種渠道宣傳家庭醫(yī)生工作內(nèi)容和形式，與轄區(qū)居民建立聯(lián)系，在小區(qū)公示家庭醫(yī)生信息，向簽約居民發(fā)放聯(lián)系卡，充分告知引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。
2.按照自愿原則，家庭醫(yī)生采取就診或社區(qū)或上門等方式，根據(jù)居民健康需要，與居民簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，并存放于家庭健康檔案中，并按有關(guān)規(guī)定保護居民隱私，共同履行協(xié)議條款。
3.按照協(xié)議約定，家庭醫(yī)生落實各項服務(wù)內(nèi)容，并將服務(wù)內(nèi)容記錄在居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。
4.家庭醫(yī)生為居民服務(wù)后，應(yīng)及時掌握居民對服務(wù)的評價，按照居民要求，不斷完善服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。
5.定期收集、上報工作動態(tài)，及時總計并整改，不斷優(yōu)化工作流程。
六、健康團隊具體服務(wù)內(nèi)容
簽約農(nóng)村居民應(yīng)享受國家規(guī)定的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括以下方面的內(nèi)容。
(一)基本醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生要為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，接受居民監(jiān)督打分。鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生的門診日志由村衛(wèi)生室統(tǒng)一存檔，鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊每月進行審核，作為鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生考核內(nèi)容之一。
(二)基本公共衛(wèi)生服務(wù)�；竟残l(wèi)生服務(wù)實行包戶責任制。家庭醫(yī)生要以簽約居民需求為導(dǎo)向，以居民健康檔案為基礎(chǔ)，以65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人、嚴重精神障礙患者、貧困人口等為重點服務(wù)對象，開展以下工作：
1.為轄區(qū)居民建立健康檔案，并對健康檔案進行動態(tài)管理。
2.開展轄區(qū)65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、貧困人口、嚴重精神障礙患者的篩查、隨訪工作，為服務(wù)對象提供健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和診療路徑指導(dǎo)服務(wù)。
3.為行動不便的簽約服務(wù)對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。
4.運用適宜的中西醫(yī)（藥）技術(shù)，對診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病進行規(guī)范化治療，為慢性病、嚴重精神障礙患者提供每年不少于4次的面對面隨訪服務(wù)。
(三)健康評估。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人員指導(dǎo)下，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，量體制訂個性化健康方案，使居民在了解自己健康狀況的同時，還知道如何進行預(yù)防保健。
(四)轉(zhuǎn)診服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診療的病例，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生要及時提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
鼓勵鄉(xiāng)村醫(yī)生開展以健康管理為主要內(nèi)容、以主動服務(wù)為主要形式的其它個性化服務(wù)。各村可因地制宜，提供免費、優(yōu)惠、特需等類型服務(wù)。需要收費的項目應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)收費政策和標準執(zhí)行，也可采取協(xié)商等形式，確定服務(wù)收費。
七、簽約模式
根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的特點和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)人員劃片包村指導(dǎo)、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生包戶包人的原則，建立穩(wěn)定的契約型服務(wù)關(guān)系。
(一)簽約主體。村衛(wèi)生室是簽約服務(wù)的主體，村家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責任人，負責對簽約居民提供服務(wù)。中心衛(wèi)生院采取責任醫(yī)生劃片包村的管理方式與村衛(wèi)生室結(jié)成對子，負責對簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
(二)自愿簽約。在充分了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵的前提下，由居民自愿選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生，簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，享受簽約服務(wù)。村衛(wèi)生室負責人可根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民數(shù)和家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，引導(dǎo)居民選擇家庭醫(yī)生簽約。居民以戶為單位與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約。
(三)簽約時限。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽。期滿后農(nóng)民可選擇自動續(xù)（解）約或另選轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約。家庭醫(yī)生要履行協(xié)議規(guī)定的服務(wù)承諾，并根據(jù)居民的意見，及時調(diào)整服務(wù)方式，提高服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度。
八、保障機制
鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的補償機制和激勵機制，鼓勵多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，確保簽約家庭醫(yī)生應(yīng)獲得的報酬及時足額到位，調(diào)動家庭醫(yī)生主動做好簽約服務(wù)的積極性。
(一)補償方式。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)報酬的經(jīng)費來源由村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后的財政補助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助（即村醫(yī)完成40%的任務(wù)所得）及一般診療費等渠道補償。鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生簽約服務(wù)報酬納入績效考核內(nèi)容。簽約內(nèi)容外以及未簽約居民的診療費按照相關(guān)政策執(zhí)行。
(二)績效考核。每年上半年，縣財政、縣衛(wèi)計局將基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助的50%通過鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基本補助足額放給簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生，剩余的50%年底績效考核后發(fā)放。實施國家基本藥物制度補償按照執(zhí)行情況進行預(yù)撥；一般診療費由縣醫(yī)保局經(jīng)辦機構(gòu)按月核撥。鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核按縣財政局縣衛(wèi)計局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市財政局市衛(wèi)計委〈關(guān)于印發(fā)20xx年市村衛(wèi)生室市級績效復(fù)核管理辦法的通知〉的通知》、《縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核方案》和村衛(wèi)生室績效考核評分標準執(zhí)行。
九、工作要求
(一)加強領(lǐng)導(dǎo)。為切實加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作部署、工作協(xié)調(diào)、督查考評，保證如期完成工作任務(wù)，成立了以院長為組長、分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長、相關(guān)科室負責人為成員的縣鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作部署、部門協(xié)調(diào)、督查考評等工作，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)四個健康團隊，團隊長具體負責家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的日常事務(wù)。
（二）廣泛宣傳。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的推行，對于促進鄉(xiāng)村醫(yī)生規(guī)范服務(wù)行為，轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改善醫(yī)患關(guān)系，以及全面提高居民的衛(wèi)生服務(wù)利用率和醫(yī)療保障水平，都將發(fā)揮重要作用。各村、健康團隊要廣泛開展宣傳活動，充分告知群眾與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議的好處，使簽約服務(wù)工作家喻戶曉，讓更多的轄區(qū)居民通過明明白白消費，自覺接受簽約服務(wù)。
�。ㄈ﹪栏穸綄�(dǎo)。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊要加強對轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的督導(dǎo)，各團隊要建立督查機制，定期進行工作督導(dǎo)，及時協(xié)調(diào)解決工作中存在的困難和出現(xiàn)的問題。鎮(zhèn)衛(wèi)生院將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)督導(dǎo)結(jié)果列入對健康團隊的年度績效考核指標。鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊要加強對鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障。
為保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的規(guī)范，《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》由鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一統(tǒng)印制，由鄉(xiāng)村醫(yī)生、鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康團隊領(lǐng)取后及時與服務(wù)家庭簽約并保存?zhèn)洳椤?/p>
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