分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū)
在生活中，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂協(xié)議是提高經(jīng)濟(jì)效益的手段。一般協(xié)議是怎么起草的呢？下面是小編幫大家整理的分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。
分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：___，男，漢族，1935年02月10日生，住個(gè)舊市金湖東路云錫新村34幢1單元602室，身份證號(hào)碼：_________、
甲方____與原配妻子（已故）婚后生育兩個(gè)女兒，長(zhǎng)女__，次女__。
甲方之二__與原配__（已故）婚后生育一子，名為_(kāi)_（已故）。
甲方__與___在1954年結(jié)婚，婚后未生育子女。
甲方現(xiàn)有房產(chǎn)座落___新村16號(hào)樓一單元403號(hào)，房屋建筑面積為64、7平方米。甲方在該房屋居住。
甲方___，男、1921年1月10日生人，現(xiàn)年91歲。___，女、1926年12月14日生人，現(xiàn)年86歲。由于兩位老人年邁，生活不能自理，經(jīng)兩位老人同意，乙方與丙方達(dá)成贍養(yǎng)老人與甲方身后財(cái)產(chǎn)處理協(xié)議如下：
1、根據(jù)甲方的意見(jiàn)與該家庭的特殊情況，乙方與丙方通過(guò)協(xié)商一致同意兩位老人分別由乙方與丙方各自承擔(dān)贍養(yǎng)責(zé)任，即乙方與丙方按月輪換負(fù)責(zé)老人的生活（包括雇保姆工資與生活費(fèi)用）。
2、甲方___的.醫(yī)療費(fèi)用由乙方承擔(dān)，___的醫(yī)療費(fèi)用由丙方承擔(dān)。
3、甲方兩位老人全部故去后，對(duì)該房產(chǎn)進(jìn)行作價(jià)出售，出售全部房款歸乙方與丙方兩方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活費(fèi)與居民保險(xiǎn)以及困難補(bǔ)助等收入，___的一切收入歸乙方，___的一切收入歸丙方。
5、甲方現(xiàn)有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方與丙方兩方平分。
6、未盡事宜，由乙方與丙方協(xié)商解決。
7、此協(xié)議一式五份，甲、乙、丙、見(jiàn)證單位與公證處各一份，該協(xié)議公證后生效。
甲方：____________
乙方：____________
丙方：____________
見(jiàn)證人：____________
日期：________
分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū) 篇2
甲（簽字）：________
乙（簽字）：________
為了弘揚(yáng)敬老、養(yǎng)老的傳統(tǒng)美德，根據(jù)《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，結(jié)合各村實(shí)際情況，村經(jīng)兩委和老齡委研究，特簽定子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)如下：
一、老年人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是子女應(yīng)當(dāng)履行對(duì)老人經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧老人的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排老人的住房，對(duì)患病的老年人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。
三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求老年人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱和虧待老年人。
四、贍養(yǎng)人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻攔老年人參加正當(dāng)?shù)?社會(huì)活動(dòng)；不得限制老年人的人身自由。
五、贍養(yǎng)人對(duì)老年人必須尊敬、孝順、保證老年人精神愉快，主持老年人的生日及過(guò)年、過(guò)節(jié)的問(wèn)候和特殊照顧。
六、老年人的生活方式由老年人自己選定，可以同子女生活在一起，也可以單獨(dú)生活，子女有贍養(yǎng)老人的義務(wù)。老人待遇從優(yōu)、生活資料由子女保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由村支部、村委和老齡委研究決定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆類雜糧_____斤,油__斤,必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用________元/年；必須保證老年人用電、用水和用煤的方便。
七、具體說(shuō)明略
以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn)，由老齡委監(jiān)督實(shí)施。對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，按〈〈老年法〉〉予以處理。
本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。
甲（簽字）：________
乙（簽字）：________
日期：________
分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū) 篇3
大女兒：________
二女兒：________
三女兒：________
長(zhǎng)子：________
次子：________
為維護(hù)被贍養(yǎng)人合法權(quán)益，切實(shí)保障被贍養(yǎng)人的晚年生活，子女贍養(yǎng)老人協(xié)議書(shū)簽訂如下養(yǎng)協(xié)議。
第一條：贍養(yǎng)人的主要義務(wù)
1、贍養(yǎng)人不分男女都有贍養(yǎng)被贍養(yǎng)人的義務(wù)，各贍養(yǎng)人應(yīng)積極履行對(duì)被贍養(yǎng)人經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰藉的義務(wù)。
2、贍養(yǎng)人不得要求被贍養(yǎng)人承擔(dān)不愿意或力不能及的勞動(dòng)。
3、被贍養(yǎng)人的房產(chǎn)權(quán)、房屋租賃權(quán)和居住權(quán)受法律保護(hù)，未經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，贍養(yǎng)人子女不得強(qiáng)占、出賣、出租、轉(zhuǎn)讓。
4、被贍養(yǎng)人有權(quán)依法平均繼承父母遺產(chǎn)。
5、贍養(yǎng)人應(yīng)妥善安排好被贍養(yǎng)人的膳食結(jié)構(gòu)，保證被贍養(yǎng)人吃飽、吃好。
6、如被贍養(yǎng)人不能自行出行，贍養(yǎng)人應(yīng)安排時(shí)間負(fù)責(zé)被贍養(yǎng)人出行，所需交通費(fèi)由贍養(yǎng)人承擔(dān)。
7、被贍養(yǎng)人生病，贍養(yǎng)人應(yīng)及時(shí)給予醫(yī)治，并負(fù)責(zé)生活照料與護(hù)理，被贍養(yǎng)人日常檢查、就診、買藥由贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)。被贍養(yǎng)人大病需住院治療的，應(yīng)就近治療。被贍養(yǎng)人住院期間由各贍養(yǎng)人輪流護(hù)理，沒(méi)有時(shí)間或條件親自護(hù)理的，由當(dāng)期贍養(yǎng)人聘請(qǐng)專人護(hù)理。
8、被贍養(yǎng)人生活不能自理時(shí)，贍養(yǎng)人自行護(hù)理應(yīng)每個(gè)月輪換一次，由贍養(yǎng)人護(hù)理。個(gè)別贍養(yǎng)人不能親自照料被贍養(yǎng)人的，可以按照被贍養(yǎng)人的意愿，請(qǐng)人代為照料，并及時(shí)支付所需費(fèi)用，贍養(yǎng)人之間可以協(xié)商由其中一個(gè)贍養(yǎng)人護(hù)理，其他贍養(yǎng)人應(yīng)支付相應(yīng)的`補(bǔ)助，補(bǔ)助的數(shù)額由贍養(yǎng)人共同協(xié)商。
9、被贍養(yǎng)人體弱多病行走不便的，贍養(yǎng)人要及時(shí)給予醫(yī)治、照顧和精心看護(hù)，在精神上關(guān)心被贍養(yǎng)人，不得用粗暴蠻橫的語(yǔ)言對(duì)待被贍養(yǎng)人。
10、贍養(yǎng)人每年要為被贍養(yǎng)人慶祝生日，宴會(huì)費(fèi)用由全體贍養(yǎng)人共同承擔(dān)，慶祝期間贍養(yǎng)人盡可能創(chuàng)造輕松、愉悅的`氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養(yǎng)人或其他贍養(yǎng)人的話題。
第二條贍養(yǎng)的方式、周期
1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人應(yīng)主動(dòng)上門贍養(yǎng)，各贍養(yǎng)人每個(gè)月輪換一次。
2、被贍養(yǎng)人同贍養(yǎng)人同住的，各贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序每個(gè)月輪換一次，下一順序的贍養(yǎng)人負(fù)責(zé)上門接回被贍養(yǎng)人。
第三條贍養(yǎng)費(fèi)及共同承擔(dān)的費(fèi)用數(shù)額、給付方式、給付時(shí)間
1、被贍養(yǎng)人單獨(dú)居住的，贍養(yǎng)人每月給付被贍養(yǎng)人贍養(yǎng)費(fèi)元。
2、贍養(yǎng)人應(yīng)以現(xiàn)金方式支付贍養(yǎng)費(fèi)，贍養(yǎng)人應(yīng)填好相應(yīng)憑證，贍養(yǎng)人應(yīng)對(duì)支付贍養(yǎng)費(fèi)或共同分擔(dān)的費(fèi)用承擔(dān)舉證責(zé)任。
3、贍養(yǎng)費(fèi)或共同承擔(dān)的費(fèi)用，由贍養(yǎng)人承擔(dān)。被贍養(yǎng)人有醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用，由被贍養(yǎng)人從存款中支取，不足部分，贍養(yǎng)人共同承擔(dān)。
第四條協(xié)議變更的條件和爭(zhēng)議的解決方法
1、變更本協(xié)議應(yīng)取得被贍養(yǎng)人、贍養(yǎng)人全部同意后方可變更、修改。
2、贍養(yǎng)人在協(xié)商、調(diào)解的過(guò)程中，各贍養(yǎng)人應(yīng)本著實(shí)事求是、求同存異、最有利于維護(hù)被贍養(yǎng)人利益的原則進(jìn)行協(xié)商，妥善處理好爭(zhēng)議事宜。
第五條違約責(zé)任
1、贍養(yǎng)人不得以放棄繼承權(quán)或其它理由，拒絕履行贍養(yǎng)義務(wù)。
2、贍養(yǎng)人不履行贍養(yǎng)義務(wù)，被贍養(yǎng)人有要求贍養(yǎng)人給付贍養(yǎng)費(fèi)的權(quán)利。
3、因贍養(yǎng)人不履行本協(xié)議而產(chǎn)生的訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、交通費(fèi)、贍養(yǎng)期間的護(hù)理人員費(fèi)用由違約的贍養(yǎng)人承擔(dān)。
4、贍養(yǎng)人不盡贍養(yǎng)義務(wù)的，在繼承遺產(chǎn)時(shí)少分或不分。
5、部分贍養(yǎng)人不履行義務(wù)，其他贍養(yǎng)人按照長(zhǎng)幼順序由不盡贍養(yǎng)義務(wù)贍養(yǎng)人的下一順序贍養(yǎng)人繼續(xù)履行贍養(yǎng)協(xié)議約定的義務(wù)，任何贍養(yǎng)人不得以此作為自己不履行義務(wù)的理由。
本協(xié)議共頁(yè)，一式份，具有同等法律效力。贍養(yǎng)人、被贍養(yǎng)人各執(zhí)一份。
被贍養(yǎng)人
母親：________
贍養(yǎng)人
大女兒：________
二女兒：________
三女兒：________
長(zhǎng)子：________
次子：________
協(xié)議簽訂時(shí)間：________
協(xié)議簽訂地點(diǎn)：________
分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū) 篇4
xx縣湯山鎮(zhèn)新場(chǎng)村白巖村民組村民雷大興戶，膝下生有雷x勇、雷x華、雷x獻(xiàn)三個(gè)親生兒子均已結(jié)婚和雷孝妹（乳名）、雷夢(mèng)花（乳名）二個(gè)親生女兒（均出嫁）。其長(zhǎng)子雷x勇與長(zhǎng)媳彭天容結(jié)婚生有一男（雷永乾）一女后，長(zhǎng)子雷x勇不幸
去世。次子雷x華、三子雷x獻(xiàn)兄弟二人均已成婚，準(zhǔn)備分家另過(guò)獨(dú)立生活，為劃清產(chǎn)權(quán)、避免爭(zhēng)議、團(tuán)結(jié)和睦，經(jīng)父親及弟兄二人共同商議，本著團(tuán)結(jié)和睦、平等自愿、友好協(xié)商、公平公正的原則，對(duì)其父母的財(cái)產(chǎn)按照三個(gè)兒子分成三個(gè)股份的方式進(jìn)行平均分配，長(zhǎng)子雷x勇的股份劃歸其雷x勇的妻子和子女繼承。經(jīng)過(guò)協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、對(duì)以前三兄弟共同參與分配的房產(chǎn)及土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的權(quán)限保持不變，仍堅(jiān)持原來(lái)的分配協(xié)議，由本人按照分家清單自行進(jìn)行耕種、管理和亨有其相對(duì)應(yīng)財(cái)產(chǎn)的繼承權(quán)。
二、對(duì)父母持有的財(cái)產(chǎn)及土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)的分配。
（一）房屋宅基地分配（不含房產(chǎn)）
1、長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女分有情況：考慮其彭天容不愛(ài)說(shuō)話、不爭(zhēng)論和子女年小不懂事等特殊原因，雷x華和雷x獻(xiàn)二兄弟作出讓步，彭天容及其子女為原父母修建的三柱二瓜木房（以下簡(jiǎn)稱為老房屋）正房三間和老房屋正面右側(cè)豬牛圈一間的房屋宅基地。老房屋的正面是指房子進(jìn)堂屋時(shí)靠大門的一面，反面則指靠香火的一面（下同）。
2、次子雷x華分有情況：除自己正在修建的房屋宅基地外，另為原父母修建的房屋左側(cè)廂房（即：老房屋廚房）最左邊一根柱子的邊沿線為起始界限抵至省道公路線。
3、三子雷x獻(xiàn)分有情況：除自己修建的房屋宅基地外，另為老房屋正面左側(cè)廂房（即：老房屋廚房）一間，即就是長(zhǎng)子與二子的中間位置。
�。ǘ┺r(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)及其林地分配
經(jīng)過(guò)父親雷大興、雷x華、雷x獻(xiàn)、彭天容四人上界進(jìn)行實(shí)地勘察，現(xiàn)場(chǎng)將土地平均分成三個(gè)等份，并明確了四至界限和四至界限的標(biāo)識(shí)。將每宗地平均劃分為“1.2.3”三個(gè)段，再采取抽簽的方式進(jìn)行，最后確定其各自應(yīng)有的分配情況。所有田土的標(biāo)段順序均按照習(xí)慣進(jìn)入土地種地的方向?yàn)樾颍来芜M(jìn)行分段，并標(biāo)注為第一段、第二段、第三段，各段的具體四至界限分別以現(xiàn)場(chǎng)勘察時(shí)商定和所作的記號(hào)或標(biāo)志為準(zhǔn)。
1、長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女分有情況：灣田（陳明俊家后面）第一段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第三段；菜園子土地為院壩外坎三尖角土和正灣灣土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第二段。
2、次子雷x華分有情況：灣田（陳明俊家后面）第三段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第二段；菜園子土地為老房子左側(cè)山頭至公路間土地和公路內(nèi)面石頭土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第三段。
3、三子雷x獻(xiàn)分有情況：灣田（陳明俊家后面）第二段；白巖倉(cāng)大田（按進(jìn)水方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第一段；菜園子土地為自己修建房屋外坎土地和公路中間土地各一塊；沙壩林地（按進(jìn)公墳地方向依次進(jìn)行標(biāo)段）第一段。
以上分配情況見(jiàn)下表：
農(nóng)村土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)及其林地分配表
�。ㄈ┴�(cái)產(chǎn)分配
1、耕牛分配：經(jīng)共同協(xié)商，同意將耕牛折價(jià)為人民幣伍仟元（￥5000元）。按照父親雷大興、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)各占一個(gè)股份（共四個(gè)股份）和雷孝妹、雷茂花兩人共同占一個(gè)股份，共劃分五個(gè)股份，按每個(gè)股份1000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行平均分配。同時(shí)，按照“內(nèi)部?jī)?yōu)先購(gòu)買權(quán)”的原則，實(shí)行自愿報(bào)名購(gòu)買，對(duì)獲得耕牛購(gòu)買的一方，除本人占有的一個(gè)股份外，另需補(bǔ)出資金4000元支付給其余的'四個(gè)股份，并在分家現(xiàn)場(chǎng)當(dāng)面一次性付清。通過(guò)協(xié)商后，最后由雷x華自愿購(gòu)買其耕牛，并一次性付清了所有款項(xiàng)。
2、豬的分配：共喂養(yǎng)豬2頭，因雷x獻(xiàn)在自建房時(shí)曾用父母喂養(yǎng)的豬舉辦酒席，現(xiàn)共同協(xié)商，同意將豬一頭用于雷x華修建房屋舉辦酒席時(shí)用，另一頭作為解決父親雷大興和彭天容及其子女當(dāng)年的生活食用肉油。
3、家庭日常生活用品及家用電器分配。
主要是指：電視機(jī)、電視接收機(jī)、DVD機(jī)、電磁爐、豬草機(jī)、打米機(jī)、電瓶摩托車、鍋碗瓢盆桶、桌椅板凳等物品。
經(jīng)共同協(xié)商，雷x華主動(dòng)、自愿放棄其分配權(quán)利，對(duì)上述所有物品由父親雷大興用過(guò)一輩子后，再由雷x獻(xiàn)和長(zhǎng)子雷x勇之妻及其子女按照兩個(gè)股份進(jìn)行平均分配（即：雷x獻(xiàn)占一個(gè)股份，雷x勇之妻及其子女占一個(gè)股份）。
4、20xx年度秋季農(nóng)作物產(chǎn)品分配。
經(jīng)共同協(xié)商，簽于在種植期間雷x華、雷x獻(xiàn)二兄弟在外務(wù)工，屬于父親雷大興和彭天容兩人在家的共同勞動(dòng)成果，將20xx年度的秋季農(nóng)作物產(chǎn)品劃歸為父親雷大興和彭天容共同亨有和支配。
三、父親的贍養(yǎng)責(zé)任及義務(wù)
1、平時(shí)期間的日常生活費(fèi)用。簽于長(zhǎng)子雷x勇之妻及子女的特殊情況，長(zhǎng)子不再承擔(dān)贍養(yǎng)義務(wù)，由雷x華和雷x獻(xiàn)二兄弟共同負(fù)責(zé)，每人每年各付生活費(fèi)1000元，并于當(dāng)年的農(nóng)歷12月30日（即：除夕日）前付清，在付款時(shí)必須有證人在場(chǎng)當(dāng)面點(diǎn)清，否則所付生活費(fèi)用無(wú)效，必須重新支付。
2、父親生病住院期間的醫(yī)藥費(fèi)用。由雷x華、雷x獻(xiàn)兄弟二人共同承擔(dān)，各承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)總額的50%。在住院期間的護(hù)理，由二人共同負(fù)責(zé)，實(shí)行一天一輪，若一方未按約定履行其護(hù)理責(zé)任的，而另一方代替未護(hù)理的一方進(jìn)行護(hù)理的，未護(hù)理的一方應(yīng)按50元/天的標(biāo)準(zhǔn)支付給代其護(hù)理的一方作為誤工補(bǔ)貼。
四、其他未盡事宜由父親、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)四人協(xié)商解決。本協(xié)議具有法律合同的同等效力，若不按協(xié)議履行，可向人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。
五、本協(xié)議一式五份，父親、彭天容、雷x華、雷x獻(xiàn)、雷永乾各執(zhí)一份，自簽字按手印之日起生效。
立協(xié)議人
父親雷大興（簽字按手印）：
長(zhǎng)子雷x勇之妻彭天容（簽字按手�。�
次子雷x華（簽字按手印）：
三子雷x獻(xiàn)（簽字按手�。�
見(jiàn) 證 人（簽字）：
立協(xié)議日期： 年月日
分家老人贍養(yǎng)協(xié)議書(shū) 篇5
被贍養(yǎng)人：_______________
贍養(yǎng)人甲：_______________（長(zhǎng)子）_______________（長(zhǎng)媳）
贍養(yǎng)人乙：_______________（次子）
因被贍養(yǎng)人年事乙高，并長(zhǎng)期重病，需贍養(yǎng)人贍養(yǎng)。經(jīng)甲、乙雙方贍養(yǎng)人商議決定并經(jīng)被贍養(yǎng)人同意，特定如下協(xié)議：
一、被贍養(yǎng)人養(yǎng)老主要依靠家庭成員，特別是甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)履行對(duì)父母經(jīng)濟(jì)上的供養(yǎng)，生活上照料和精神上慰籍的義務(wù)，照顧父母的特別需要。
二、贍養(yǎng)人應(yīng)當(dāng)妥善安排父母的住房，對(duì)患病的被贍養(yǎng)人應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理。
三、贍養(yǎng)人不得強(qiáng)求被贍養(yǎng)人承擔(dān)體力過(guò)重的勞動(dòng)；不得岐視、侮辱和虐待被贍養(yǎng)人。
四、被贍養(yǎng)人的生活方式由被贍養(yǎng)人自己選定，可以同甲、乙雙方生活在一起，也可以單獨(dú)生活，甲、乙雙方有贍養(yǎng)父母的.義務(wù)。父母待遇從優(yōu)、生活來(lái)源由甲、乙雙方保障。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)由甲、乙雙方共商決定，每人每年白面________________斤，小米（大米）_______________斤，豆類雜糧___________斤，油_____斤，必須保證質(zhì)量或生活費(fèi)用_____________元/年大寫_______________；必須保證被贍養(yǎng)人用電、用水和用煤的方便。
五、醫(yī)療費(fèi)
①平時(shí)醫(yī)療費(fèi)：_______________每月交）人民幣。
�、谧≡褐委熧M(fèi)、護(hù)理費(fèi)。國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)賬后剩余部分由甲、乙二方共同平均承擔(dān)。
六、被贍養(yǎng)人百年后的安葬費(fèi)也由甲、乙二方共同平均分擔(dān)。
七、此協(xié)議一式四份。被贍養(yǎng)人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并請(qǐng)監(jiān)督執(zhí)行）。
八、具體說(shuō)明
以上各條經(jīng)村兩委批準(zhǔn)，對(duì)不執(zhí)行上述協(xié)議規(guī)定者，未盡事宜者，再商議決定，如果商議不成，再由國(guó)家有關(guān)法律處理。
九、本協(xié)議書(shū)自簽訂之日起生效。
贍養(yǎng)人甲（簽字）：_______________贍養(yǎng)人乙（簽字）：_______________
被贍養(yǎng)人（簽字）：_______________執(zhí)筆人：_______________
在證人：_______________
簽定日期：_______________
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