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事故調(diào)查報(bào)告格式
受傷員工姓名：
性別： □男□女
年齡：
事故日期：
事故時(shí)間：
事故地點(diǎn)： 員工的正常工作：
事故時(shí)從事的工作：
受雇時(shí)間： 年 月
傷情：在相關(guān)項(xiàng)目前打x
□燒傷□燙傷□燒傷（化學(xué)性）
□砍傷 □撕裂傷 □刺破 □磨擦傷 □擠壓傷 □骨折 □擦傷 □挫傷 □電擊 □職業(yè)病□其它：
□廠內(nèi)急救 病假 1—3天
□外送治療 病假 4—12天
□病假12天以上 □截肢 永久傷殘
其它： 死亡
受傷部位：
□眼 □頭 □頸部 □背部 □胸部 □腹部 □手臂 □手腕 □手 □手指 □腿 □腳 □腳趾 □腸 □其它：
提供的治療： （縫合，吃藥或其它）
事故發(fā)生時(shí)的工作任務(wù)：
□操作機(jī)器： （機(jī)器名稱） □操作手工工具□處理材料 □維修和維護(hù)（機(jī)器） □維修和維護(hù)（建筑） □其它（請(qǐng)描述）
請(qǐng)說明直接導(dǎo)致員工受傷的設(shè)備或物體：
事故結(jié)果：
員工正在做什么？（操作機(jī)器，開鏟車）
列出使用的工具： 無(wú)
列出使用的個(gè)人防護(hù)設(shè)施： 無(wú)
員工從事這種活動(dòng)的頻率如何？
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□
從來沒有這種活動(dòng)上正常工作的一部分嗎？
□是□不是
員工正在完成的工作任務(wù)是否有標(biāo)準(zhǔn)的操作程序？
□有□沒有
工人是否按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行？
□是□否
如果沒有，請(qǐng)描述如何違反標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行
危害分析： 下面所列的是導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況存在的誘發(fā)因素。請(qǐng)?jiān)谙嚓P(guān)項(xiàng)目前打x：
□機(jī)器或工具的缺陷。 □沒有檢查機(jī)器導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)的存在。 □沒有正確的使用機(jī)器或工具。 □沒有正確的機(jī)器或工具。
□機(jī)器的設(shè)計(jì)導(dǎo)致員工緊張或?qū)е聠T工出錯(cuò)。 □機(jī)器或工具的質(zhì)量導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況。 □機(jī)器或員工所處的位置導(dǎo)致危險(xiǎn)狀況。
□完成該任務(wù)工作場(chǎng)所不夠大。 □沒有書面或已知的工作程序。 □工作程序存在，但沒有預(yù)測(cè)到事故的誘發(fā)因素。
□工作程序存在，但員工并不知道。 □工作程序存在，但員工沒有遵守。 □員工不能勝任此工作。
□工作程序中的任務(wù)太難，以致無(wú)法進(jìn)行。 □工作程序中的任務(wù)是一項(xiàng)不安全的任務(wù)。 □沒有指明該項(xiàng)工作所需的正確的個(gè)人防護(hù)用品。
□工作程序中已經(jīng)指明正確的個(gè)人防護(hù)用品，但員工不知道其要求。 □員工沒有正確的個(gè)人防護(hù)用品。
□員工有正確的個(gè)人防護(hù)用品，但沒有正確使用。
□員工有正確的個(gè)人防護(hù)用品，但未能有效防止危害。
□沒有指明該工作所需要的緊急裝置。 □已經(jīng)指明該工作所需要的緊急裝置，但不能方便操作。
□管理人員沒有發(fā)現(xiàn)或預(yù)測(cè)潛在的危險(xiǎn)狀況。 □管理人員未能采取正確的行動(dòng)來糾正已知的危險(xiǎn)狀況。
□主管沒有發(fā)現(xiàn)或糾正違反工作程序的行為。 □沒有明確主管對(duì)安全的責(zé)任，或主管不了解其安全責(zé)任。 □其它誘發(fā)因素：
防止再次發(fā)生的建議：
□增加培訓(xùn) □修改程序 □修理設(shè)備□調(diào)整設(shè)備 □增加防護(hù)或安全裝置
□廠房管理□維修 □個(gè)人防護(hù)用品 □監(jiān)督□改進(jìn)照明，通風(fēng)等設(shè)施 □其它：
行動(dòng)計(jì)劃詳述：
負(fù)責(zé)人員：
任務(wù)：
完成日期：
報(bào)告填寫者：
職位：
日期：
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