調解申請書范文

　　我們眼下的社會，很多場合都離不了申請書，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編精心整理的調解申請書范文，希望能夠幫助到大家。

調解申請書范文1

　　申請人姓名：________性別：________民族：________年齡：________

　　職業(yè)或職務：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________

　　被申請人姓名：___________性別：___________民族：___________年齡：___________

　　職業(yè)或職務：________________聯(lián)系方式：________________

　　單位或住址：________________________________

　　糾紛簡要情況：________________________________

　　當事人申請事項

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民調解委員會已將申請人民調解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調解委員會進行調解。

　　申請人(簽名蓋章或按指紋)：________________

　　________年________月________日

調解申請書范文2

　　申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________

　　法定代表人職務________________委托代理人________________

　　事由：因____________________________(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向__________法院申請調解，請依法調解

　　(申請人簽名或蓋章)

　　_______年_______月_______日

　　_____交警隊：

　�。ó斒氯诵彰�）____，性別___，年齡_____，身份證號______，聯(lián)系電話_____，住址或單位_____于____年___月___日___時___分，在____發(fā)生，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對損害賠償進行調解。

　　請求事項：

申請人：____

　　____年___月__日

調解申請書范文3

　　編號：_______________(______)______調______號

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　糾紛簡要情況：___________年______月______日晚______時左右，申請人________________在被申請人________________開辦的________________拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計________________余元。_______________拒絕為其支付醫(yī)療費用。________________在多次于其交涉未果的`情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。

　　經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1.由________________承擔所有的醫(yī)療費用_____________元;

　　2.________________與________________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：_______________

　　1.本協(xié)議簽定之時，由_______________一次性支付________________現(xiàn)金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________為________________付清所有的醫(yī)療費用。

　　本工傷糾紛調解協(xié)議書一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名)_____________

　　調解員(簽名)_____________

　　________________年__________月___________日

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