工傷仲裁申請書
當下市場經(jīng)濟活躍,交易頻繁,申請書在生活中的使用越來越廣泛,申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編幫大家整理的工傷仲裁申請書,僅供參考,大家一起來看看吧。
工傷仲裁申請書1
申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的.相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);
3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);
4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費:300元;
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
1、右足背挫裂傷;
2、左第五指骨開放性骨折;
3、左足背異物殘留;
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書2
申請人:XX,男,19XX年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村.
被申請人:山西省XX縣XX公司
地址:山西省XX縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:
1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)XX市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的`傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
XX縣勞動仲裁委員會
申請人:XXX
時間:20xx年X月X日
工傷仲裁申請書3
申請人:吉__,男,____年8月12日生,漢族。
工作單位:__省__縣__公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址:__省__縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
工傷仲裁申請書4
申請人:XXX,男,19XX年4月23日出生,漢族,住址:湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號。
被申請人:廣州XXX物流有限公司
住所地:廣州市XX區(qū)XX路XX號XX房
法定代表人:XXX
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的'XX個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時,劉XX在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往XX大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:XXX
時間:20xx年X月X日
工傷仲裁申請書5
申請人:
被申請人:
法定代表人:
案由:工傷待遇爭議
勞動_____請求事項:
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元;
11、請求裁決被申請人承擔全部_____費用。
事實與理由:
_______年_______月______日_______分左右,員工______在______工作時,不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治,__________年______月______日辦理了,共住院______天。出院診斷為:__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議,為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動_____委員會提出申請,請求支持申請人的`請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動爭議_____委員會
申請人(簽名):__________
_______年____月_____日
工傷仲裁申請書6
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:XXX建材有限公司
地址:
法定代表人:
風險提示: 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權(quán)利就無法得到保障。
勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。
仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
超過申請時效期間提出仲裁申請的',勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。
事實與理由:
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。
導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。
由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。
綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。
此致
X市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:X
XX年 X月 X日
工傷仲裁申請書7
申請人:_________________
性別:_________________
年齡:_________________身份證號碼:___________________________
民族:_________________
家庭住址:___________________________
通信地址:__________________________
聯(lián)系電話:_________________________
被申請人:_________________市__________有限公司
性質(zhì):_________________股份制
單位地址:___________________________
法定代表人:__________________________
聯(lián)系電話:___________________________
公司負責人:_________________總經(jīng)理電話:_________________
鄧國富經(jīng)理電話:_________________
辦公地點:__________________________
證明人:__________________________電話:_________________
住址:_________________________
職務:_________________施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付__________因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節(jié)松動技術(shù)、關節(jié)被動活動功能訓練等康復費用________元(¥:_________________元)。
2、申請被申請人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費________元(¥:_________________元)。
3、申請被申請人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專人護理(共________天_____元)費用________________元整(¥:_________________元)。
4、申請被申請人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個月工資(________________元/月)________________元(¥:_________________元)。
5、申請被申請人支付__________因工傷事故營養(yǎng)補助費________元(¥:_________________元)。
申請被申請人合計支付__________因工傷事故總費用__________________元(¥:_________________元)。
事實和理由:________________________________________________
申請人:________________
___________年_______月_____日
工傷仲裁申請書8
申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);
3、住院期間家人的護理費:3840元(45x80天);
4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);
7、鑒定費:300元;
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);
事實及理由:
20xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字「20xx」第30440號)。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:
日期:年 月 日
附件:
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷仲裁申請書9
案由:工傷待遇爭議
申請人:吉軍軍,男,1982年8月12日生,漢族。
工作單位:山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。
住址:山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址:山西省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,合計105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的`傷勢進行了治療及護理,同時認定為工傷。在被申請人的組織下,申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷仲裁申請書10
申請人:xxx,男,xxx年4月23日出生,漢族,住址:xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。
被申請人:廣州xxx物流有限公司
住所地:廣州市黃埔區(qū)xx路xx號xxx房
法定代表人:xxx
仲裁請求:
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費36935。59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);
以上各項合計819198.59元。
事實與理由:
申請人xxx于20xx年8月入職被申請人廣州xx物流有限公司,工作崗位是搬運工,月工資為4500元,但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。20xx年1月4日上午9點上班時,xxx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下,當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用,被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天,住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療,加強營養(yǎng),需專人陪護。20xx年3月1日,申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日,申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級,護理等級為四級,停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的.事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規(guī)定,為維護自己的合法權(quán)益,申請人特此提出上述仲裁請求,向貴仲裁委員會申請勞動仲裁,請求早日依法裁決。
此致
廣州市黃埔區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:xxx
工傷仲裁申請書11
申請人:
身份證號:
住址:
被申請人:_______________建材有限公司
地址:
法定代表人:
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由:
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,20xx年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時,被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益,為了維護申請人的`合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:__________
_______年 _____月 ______日
工傷仲裁申請書12
申請人:_________________,身份證號:__________________________,住_______________________________號,
被申請人:____________________建材有限公司,住_____________________________________號。
法定代表人:______________________。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦________年______月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計_______元。
事實與理由:
此致
___________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:_________________
_________年______月_____日
工傷仲裁申請書13
申請人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。
被申請人:______________,地址:______________。
法定代表人:______________,職務:______________。電話:______________。
仲裁請求:
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個月經(jīng)濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
事實與理由:
_______年_______月,申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班,工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月,________公司提出勞動合同由其關聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間,被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益,其中_______年_______月,因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元,申請人等人提出強烈反對,被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日,被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今,申請人勤勤懇懇、加班加點,奉獻青春,被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障,逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金,嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來,被申訴人單方面擅自變更工作地點,將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益,特提出解除勞動合同,同時,要求被申請人支付相應經(jīng)濟的`補償金及補繳社會保險金,以上請求,請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員
申請人:______________
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書14
申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人:
電話:
業(yè)務人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的'護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:
年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人:XX
二0一二年月日
附件:
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷仲裁申請書15
申請人:楊某,男,漢族,____年2月2日出生,駕駛員,身份證號:320703____0202____,住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號,
被申請人:連云港寧海__建材有限公司,住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號 。
法定代表人:徐__。
請求事項:
1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實與理由:
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜,____年4月10日中午時分,申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中,行至黃海大道與242省道路交叉路口處時,被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療,期間花費醫(yī)療費等費用近60000元,被一四九醫(yī)院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活,需要專人照料日常生活,至今腿腳還行動不便,病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書,認定申請人受傷部位及傷情為工傷,____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書,認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的'合法權(quán)益,為了維護申請人的合法權(quán)益,依據(jù)我國法律的相關規(guī)定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮
連云港市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人:楊某
____年9月12日
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