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工傷仲裁申請書【推薦】
隨著時(shí)代在進(jìn)步，有各項(xiàng)事務(wù)需要申請書，不同的使用場景有不同的申請書。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的工傷仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷仲裁申請書1
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話13518149041轉(zhuǎn)王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項(xiàng)：
裁決被申請人一次性支付交通費(fèi)用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計(jì)90153.00元。
事實(shí)與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時(shí)，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)【】263號(hào)】。年11月5日，巴中市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人為柒級(jí)傷殘，無護(hù)理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用�，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為12個(gè)月的本人工資，……(二)勞動(dòng)合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)合同的'，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個(gè)月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[]42號(hào)第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險(xiǎn)統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。
同時(shí)，被申請人還應(yīng)支付交通費(fèi)用3000元。以及停工留薪期12個(gè)月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費(fèi)用�，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(川府發(fā)〔〕42號(hào))第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：xxx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書2
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng):
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)__縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對(duì)申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的'組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮
__縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人(簽名):吉__
___年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
工傷仲裁申請書3
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項(xiàng)：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時(shí)間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。
此致
申請人：xxx
20xx年12月25日
工傷仲裁申請書4
申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：320703____0202____，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組_號(hào)，
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路_號(hào) 。
法定代表人：徐__。
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[____]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【____】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級(jí)傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請書5
勞動(dòng)仲裁申請書
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個(gè)體）
業(yè)主：
申請事項(xiàng)
1、申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院�！柏S勞裁字（20xx）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請。
此致
區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：
20xx年4月11日
工傷仲裁申請書6
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元x9月）；
7、鑒定費(fèi)：300元；
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號(hào)令）：65040元（271元x12月x2）；
事實(shí)及理由：
20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷；2、左第五指骨開放性骨折；3、左足背異物殘留；4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào)）。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào)）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的`請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
日期：年 月 日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份；
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份；
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份；
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷仲裁申請書7
員工因?yàn)楣r償問題和單位出現(xiàn)糾紛，員工申請勞動(dòng)仲裁需要填寫申請書，申請書一般需要填寫員工本人的基本情況和單位的情況。那么具體應(yīng)該怎么寫呢？下面是關(guān)于該申請書的注意事項(xiàng)和范文展示。
一、注意事項(xiàng)
填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書文書時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的問題是：
第一，填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)勞動(dòng)爭議仲裁的基本知識(shí)有所了解。根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，勞動(dòng)爭議是指：用人單位與勞動(dòng)者發(fā)生的下列勞動(dòng)爭議，適用本法：
(一)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭議;
(二)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭議;
(三)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭議;
(四)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭議;
(五)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭議;
(六)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭議。
只有在上列幾種情形下，爭議雙方當(dāng)事人方可填寫勞動(dòng)爭議仲裁申訴申請書提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭議的.勞動(dòng)者一方在十人以上，并有共同請求的，可以推舉代表參加調(diào)解、仲裁或者訴訟活動(dòng)。同時(shí)，勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人既可以協(xié)商解決，也可以直接申請仲裁。
第二，關(guān)于仲裁時(shí)效的問題。當(dāng)事人向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)提起仲裁，必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。仲裁申請時(shí)效一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。
前款規(guī)定的仲裁時(shí)效，因當(dāng)事人一方向?qū)Ψ疆?dāng)事人主張權(quán)利，或者向有關(guān)部門請求權(quán)利救濟(jì)，或者對(duì)方當(dāng)事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時(shí)起，仲裁時(shí)效期間重新計(jì)算。
二、范文示例
勞動(dòng)爭議仲裁申請書
申訴人：凱，男，漢族，1986年7月19日出生，
身份證號(hào)：
住住址：成都市武侯區(qū)
通訊方式：
代理人;xx，xx律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市金牛區(qū)
通訊方式：
被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：成都市武侯區(qū)
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
勞動(dòng)爭議仲裁具有重要意義，其基本適用于我們一般勞動(dòng)雇傭關(guān)系中遇到的各類爭議與糾紛，其目的就是要維護(hù)勞動(dòng)者與用人單位的正當(dāng)利益，督促勞資雙方遵守國家相關(guān)法律規(guī)定。當(dāng)勞動(dòng)者受到工傷，自身的合法權(quán)益得不到保障，甚至受到用人單位的欺凌時(shí)，要敢于訴諸法律途徑，維護(hù)勞動(dòng)者的尊嚴(yán)和生命健康安全。
工傷仲裁申請書8
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的.護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【】第30440號(hào))。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔〕第號(hào))。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
工傷仲裁申請書9
申訴人：×××，身份證號(hào)：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^(qū)）××路（街）××號(hào)。
請求事項(xiàng)：
一、責(zé)令被訴人支付申訴人×××費(fèi)用（一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等）共計(jì)×××元（已給足的項(xiàng)目可以不寫）。
二、承擔(dān)×××責(zé)任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的'合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧?dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人之訴請。
此致
××省（市）××市（區(qū)）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書證 _________ 份（包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)，電話：
被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯(cuò)一字)。
住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號(hào)。
法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷被申請人對(duì)申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開始辦理社會(huì)保險(xiǎn)。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對(duì)。我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷仲裁申請書10
申請人：
身份證號(hào)：
住址：
被申請人：_______________建材有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863××號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了××人社工認(rèn)字[20xx]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20xx】***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級(jí)傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的'賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。
此致
××市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：__________
_______年 _____月 ______日
工傷仲裁申請書11
申請人：
工作單位：
用工性質(zhì)：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月。
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對(duì)申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請人帶來極大的.傷害。為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動(dòng)合同一份
4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥
工傷仲裁申請書12
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區(qū)__路__號(hào)___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉庫F1號(hào)庫內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的`貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院__院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì)申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：劉__
工傷仲裁申請書13
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxx,住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx
請求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的'合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請仲裁，請貴會(huì)依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書14
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請事項(xiàng)：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的.簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20xx]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書15
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請求事項(xiàng)：
1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級(jí)傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級(jí)傷殘補(bǔ)助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；
11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請人工傷級(jí)別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的'正當(dāng)權(quán)益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
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