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工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本簡(jiǎn)短
隨著時(shí)代在進(jìn)步，我們都會(huì)用到申請(qǐng)書(shū)，正確運(yùn)用申請(qǐng)書(shū)可以達(dá)到事半功倍的效果。大家知道申請(qǐng)書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)范本簡(jiǎn)短，僅供參考，歡迎大家閱讀。
申請(qǐng)人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號(hào)：_______________,住______市______區(qū)______路______號(hào)，聯(lián)系方式：______
被申請(qǐng)人：______市______有限公司，住所地：______市______區(qū)______路______號(hào)，法定代表人：_________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)______元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
______年______月______日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠(chǎng)從事______工作，月工資為_(kāi)_____元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。______年______月______日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠(chǎng)內(nèi)操作機(jī)床過(guò)程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到______人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)______天治療后，申請(qǐng)人出院，_________人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書(shū)，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。______年______月______日，______市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出_________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》。后經(jīng)______市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人_________元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)______元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、_________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》、_________號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。
此致
敬禮！
______市人民法院
具狀人：_________
______年______月______日
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