勞動(dòng)仲裁調(diào)解協(xié)議書(shū)格式范本
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勞動(dòng)仲裁調(diào)解協(xié)議書(shū)格式
申請(qǐng)人： 姓名(或用人單位名稱(chēng))、 性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人：職務(wù)
委托代理人
被申請(qǐng)人： 姓名、性別、地址、職務(wù)(崗位)
法定代表人：職務(wù)
委托代理人：
(事由)
上列雙方因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
(協(xié)議內(nèi)容)
1、 ×××××××××。
2、×××××××××。
3、×××××××××。
雙方當(dāng)事人(簽名)
調(diào)解委員會(huì)主任(簽名)
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)(公章)
年 月 日
勞動(dòng)仲裁調(diào)解協(xié)議書(shū)范本
申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX縣XXX鎮(zhèn)XXX村X(qián)XX號(hào)，系死者XXX之子。
被申請(qǐng)人：XXX公司。
法定代表人：XXX，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)XXX與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬XXX與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系;
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為XXX于xxx年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX鎮(zhèn)XXX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷;
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫(xiě)柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證XXX其他親屬同意該協(xié)議書(shū)，否則由XXX承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書(shū)一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，XXX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人
年 月 日 年 月 日
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