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慢病工作計劃（精選15篇）
時間就如同白駒過隙般的流逝，又將迎來新的工作，新的挑戰(zhàn)，是時候開始寫計劃了。好的計劃是什么樣的呢？以下是小編為大家收集的慢病工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
慢病工作計劃 1
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。
為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的`檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
�。�3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病工作計劃 2
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
�。ㄈ�4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
（三）分類干預(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。
（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的`患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。
慢病工作計劃 3
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。
一．工作目標(biāo)
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行摸底登記建檔工作，制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責(zé)任落實到人，配備專職人員具體執(zhí)行。
2.加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的`隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進(jìn)行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進(jìn)行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達(dá)到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進(jìn)行評估。五、督導(dǎo)考核
1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進(jìn)工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強(qiáng)自我檢查。
慢病工作計劃 4
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實加強(qiáng)并做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(20xx版)和全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范
1、建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。各區(qū)縣要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生慢病項目月報工作，對基層上報的報表進(jìn)行審核，于每月2日前各區(qū)縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規(guī)范做好慢病篩查工作。各區(qū)縣要督導(dǎo)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運動、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時進(jìn)行藥物預(yù)防。
加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。
完成20xx年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。
4、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動。區(qū)縣要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的健康主題日，開展相關(guān)主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
5、扎實做好評估診斷工作。社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)應(yīng)完成社區(qū)衛(wèi)生與健康年度報告工作。各區(qū)縣疾控中心要完成慢病的社區(qū)診斷工作，上報市疾控中心。
二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)
根據(jù)《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的.精神，為推動我市慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動效應(yīng)，今年在xx區(qū)開展慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，其它區(qū)縣也要做好創(chuàng)建前準(zhǔn)備工作。市疾控中心將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進(jìn)一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據(jù)銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區(qū)縣要結(jié)合本地實際情況，積極開展“示范單位”、“示范社區(qū)”、“示范食堂/餐廳”的創(chuàng)建工作，積累經(jīng)驗，不斷擴(kuò)大創(chuàng)建示范的種類和覆蓋的范圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的信息收集上報工作。
四、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)
為了加強(qiáng)我市慢病防控工作隊伍建設(shè)，按照《慢病預(yù)防控制工作規(guī)范》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，區(qū)縣疾控中心對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)每年不少于4次。各級慢病防治人員接受省市培訓(xùn)每年不少于2次。
五、組織開展工作督導(dǎo)評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作中存在的問題，各區(qū)縣疾控中心要定期對鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢病防治工作進(jìn)行考核評估和督導(dǎo)檢查，市疾控中心每半年對區(qū)縣督導(dǎo)一次，并將督導(dǎo)意見及時反饋給被督導(dǎo)單位。
慢病工作計劃 5
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴(yán)格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。
門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門診部負(fù)責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進(jìn)行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進(jìn)行健康自測
在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專人負(fù)責(zé)對自測結(jié)果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負(fù)責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負(fù)責(zé)。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度
門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強(qiáng)死亡報卡的'管理
要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。
五、加強(qiáng)就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶�；顒蛹�10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護(hù)傘。
慢病工作計劃 6
隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定20xx年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進(jìn)行每年至少4次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加4次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。
3、對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。
4、加強(qiáng)糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、高危人群防治知識知曉率達(dá)80%
6、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開展慢病工作。
二、糖尿病、高血壓病的管理
1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。
2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。
3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。
(1)測量血壓、空腹血糖并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過100次/分鐘,體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況,如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
(2)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
(3)測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)BMI檢查足背動脈搏動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
三、分類干預(yù)
1、對血糖、血壓控制滿意,空腹血糖值<7.0mmol/L、血壓《140/90mmHg，65歲以上血壓《150/90mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者,預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值≥ 7.0mmol/L/血壓〉140/90mmHg或65歲以上血壓《150/90mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的'降糖、降壓藥物2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
四、健康體檢
1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
2、對65歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)95%。
五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病高危人群。
2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
六、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。
1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。
2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有1次糖尿病、高血壓病專題講坐。
3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。
七、糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理
按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。
八、培訓(xùn)
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》20xx版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。
九、評估
過程評估
糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。
效果評估
糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病、高血壓病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
十、督導(dǎo)和考核
1、由衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科組織督導(dǎo)和考核，每月進(jìn)行一次對村醫(yī)的考核，考核意見及時反饋到被檢村衛(wèi)生站，以便及時改進(jìn)工作。
2、考核指標(biāo)
1、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者的建檔率和建檔合格率
2、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率
3、參加培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率
4、轄區(qū)內(nèi)糖尿病、高血壓病防治知識知曉率
5、糖尿病患、高血壓病者生活方式改變率
6、糖尿病、高血壓病控制率
7.各種活動的記錄和歸檔情況
慢病工作計劃 7
為進(jìn)一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強(qiáng)基工程”為契機(jī)，結(jié)合我縣慢病防治實際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進(jìn)活動，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂xx年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┤鎸嵤┗竟残l(wèi)生均等化項目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)的工作落實。xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達(dá)到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達(dá)到60%及以上，規(guī)范化管理率達(dá)到60%及以上，血壓、血糖控制率達(dá)到45%及以上。
（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。
（三）積極開展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進(jìn)一步實施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實，加強(qiáng)質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
�。ㄋ模┓e極推進(jìn)全民健康生活方式行動，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動。
二、工作措施
（一）全面落實居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點，探索疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強(qiáng)慢病防治隊伍能力建設(shè)。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計和評估，并在全縣進(jìn)行信息通報。每月及時上報、審核公共衛(wèi)生信息報表。
�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P(guān)的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。
�。�1）在縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報審核及分析工作。
�。�2）加強(qiáng)死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。
�。�3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
（三）慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的.慢性病進(jìn)行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準(zhǔn)確性。同時做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
�。ㄋ模╅_展健康教育和健康促進(jìn)活動
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座。
（五）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動，有計劃地在全縣建立示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調(diào)動廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預(yù)試點。規(guī)范和完善健康促進(jìn)活動內(nèi)容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動探索和經(jīng)驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導(dǎo)計劃和方案
2、制定完成“5.31”世界無煙日、“9.20”全國愛牙日、“10.8”全國高血壓日、“11.14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動，并完成宣傳總結(jié)工作。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統(tǒng)計總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門的年終檢查和考評工作。
慢病工作計劃 8
為進(jìn)一步推進(jìn)我市慢性病防控工作，健全慢性病防控專業(yè)網(wǎng)絡(luò)，不斷擴(kuò)大慢性病知識宣傳覆蓋面，提高高血壓、糖尿病患者管理服務(wù)質(zhì)量，逐步拓展慢性病防治工作，根據(jù)《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)疾控發(fā)〔20xx〕18號）等文件要求，特制定20xx年全市慢性病防控工作計劃。
一、工作目標(biāo)
完善“政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與”的慢性病防控工作機(jī)制，健全慢性病專業(yè)防控體系，逐步拓展慢性病防治工作，提高慢性病防治工作質(zhì)量。
二、主要指標(biāo)
1、按現(xiàn)住址、審核日期統(tǒng)計，全人群報告粗死亡率達(dá)650/10萬以上。多死因填寫完整率不低于60%，死因編碼錯誤率控制在5%以內(nèi)。
2、高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到90%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；重精檢出率達(dá)4.5‰，檢出患者規(guī)范管理率達(dá)85%。
3、創(chuàng)建健康社區(qū)等示范點不低于4個。培訓(xùn)健康指導(dǎo)員不低于200人。開展無煙醫(yī)院、無煙校園、無煙單位等無煙環(huán)境創(chuàng)建不少于3家。慢性病防控與營養(yǎng)工作進(jìn)展季度報表按時完成率達(dá)100%。
4、慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。
5、適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)對20%以上，12歲兒童患齲率控制在25%以內(nèi)。
6、腫瘤隨訪登記工作審核率100%，重復(fù)率2%以下；病理組織學(xué)診斷所占比例>66%；同期登記的全部惡性腫瘤死亡與發(fā)病數(shù)之比(M/I)在0.6到0.8之間;
7、各縣(區(qū))疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)設(shè)立單獨的慢性病防控科（股），慢性病防控專業(yè)人員占疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比例達(dá)5%以上。
三、工作措施
(一)加快體系建設(shè)，完善防控網(wǎng)絡(luò)
各縣(區(qū))繼續(xù)加快推進(jìn)慢性病防控體系建設(shè)，加強(qiáng)政策倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)層開發(fā)，完善“政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與”的工作機(jī)制。確定慢性病防控專職人員，死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等重點工作的`專職人員各1名，確保轄區(qū)慢性病防控工作任務(wù)的落實。
(二)加強(qiáng)培訓(xùn)指導(dǎo)，提高死因監(jiān)測質(zhì)量
各縣(區(qū))要加強(qiáng)與公安、民政部門的數(shù)據(jù)交換，強(qiáng)化對死因直報單位的指導(dǎo)，細(xì)化專業(yè)培訓(xùn)，提高死因直報單位專業(yè)人員專業(yè)技能，確保20xx年全市死因監(jiān)測工作質(zhì)量再上一個臺階。各縣(區(qū))報告粗死亡率、填報完整率、審核率、根本死因正確率等主要指標(biāo)達(dá)到《全國死因監(jiān)測工作規(guī)范》要求，如期完成死因監(jiān)測季度、年報分析。市中區(qū)、資中縣作為全國死因監(jiān)測點，務(wù)必嚴(yán)格按照項目工作要求，確保項目目標(biāo)的完成。
�。ㄈ┯行д腺Y源，積極開展全民健康生活方式行動
各縣（區(qū)）要以示范創(chuàng)建、健康指導(dǎo)員培訓(xùn)、主題日宣傳等為重點，不斷深化全民健康生活方式行動內(nèi)涵。加強(qiáng)對全民健康生活方式行動信息系統(tǒng)的管理，及時報送、審核轄區(qū)內(nèi)活動信息，要廣泛收集基層單位及體育等其他部門活動信息，不斷豐富我市全民健康生活方式活動信息，確保各類工作信息及時、完整上報。
�。ㄋ模┩晟乒ぷ鳈C(jī)制，全面開展腫瘤隨訪登記工作
各縣（區(qū)）要進(jìn)一步建立健全腫瘤隨訪登記工作機(jī)制，建立縣-鄉(xiāng)（社區(qū)）-村三級腫瘤登記報告網(wǎng)絡(luò)，對轄區(qū)內(nèi)腫瘤報告程序、核實和隨訪、職責(zé)分工等進(jìn)行明確和細(xì)化。還未成立腫瘤登記處的縣（區(qū)）務(wù)必在20xx年成立，明確登記處人員職責(zé)，加強(qiáng)對報告單位的指導(dǎo)和培訓(xùn)，確保腫瘤隨訪登記工作順利進(jìn)行。
（五）豐富宣傳形式，有序開展慢性病系列宣傳
持續(xù)加強(qiáng)對慢性病相關(guān)知識的宣傳，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、電視、微博、微信等媒介作用，不斷擴(kuò)大慢性病健康教育工作覆蓋面。要增強(qiáng)慢性病宣傳教育的針對性和實效性，有序開展慢性病主題宣傳日活動，對世界高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康生活方式行動日等開展集中宣傳活動，注重分類實施，準(zhǔn)確傳播慢性病科普知識。
�。┘訌�(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提升隊伍能力
各縣區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)自身能力建設(shè)，強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升專業(yè)人員慢性病防控能力。20xx年要重點針對死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記、重點慢性病患者管理服務(wù)等內(nèi)容進(jìn)行專項培訓(xùn)，市級將面向全市舉辦死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等技術(shù)培訓(xùn)班。
(七)加強(qiáng)督導(dǎo)與考核，提升慢病防控質(zhì)量。
要將慢性病防控工作與基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有機(jī)結(jié)合，充分發(fā)揮基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核力度，各縣區(qū)可結(jié)合本地實際，考慮將死因監(jiān)測、全民健康生活方式行動、腫瘤隨訪登記等當(dāng)前重點工作，納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)考核內(nèi)容。市本級將以季度為周期，定期對慢性病防治工作進(jìn)行總結(jié)，對工作滯后、工作質(zhì)量差的縣（區(qū)）進(jìn)行通報。慢性病防控工作執(zhí)行季度督導(dǎo)制。
慢病工作計劃 9
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走防治結(jié)合，預(yù)防為主的道路。根據(jù)xx市xx區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立xx區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名;
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%;
3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名;
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%;
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價;
6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%;
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名;
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%;
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%;
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%;
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。
五、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。
(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實到人。
(二)、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的`診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
(三)、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
(四)、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
八、督導(dǎo)和考核
(一)、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進(jìn)工作。
(二)、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強(qiáng)自我檢查。
(三)、考核指標(biāo)
1、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率;
2、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率;
3、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率;
4、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
5、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率;
6、高血壓、糖尿病控制率;
7、工作制度制定和實施情況;
8、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病工作計劃 10
為了落實鎮(zhèn)鄉(xiāng)兩級公衛(wèi)辦工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。聯(lián)系我村實際情況，特制定本計劃：
�。ㄒ唬┤蝿�(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測四次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)90%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)100%以上。
4.高血壓、糖尿病的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
（二）具體措施
1、設(shè)專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、首診測血壓，35歲以上居民每年至少測四次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)100%，糖尿病達(dá)100%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上，每年隨訪四次。
4、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的`基本情況，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性健康教育工作，有開展工作記錄及資料。
5、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
6、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病工作計劃 11
為認(rèn)真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任
為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；
三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的'自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認(rèn)真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)21項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
慢病工作計劃 12
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)
1。執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2。對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的'檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。
3。轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達(dá)2%以上。
4。高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
�。ǘ┚唧w措施
1、有專人負(fù)責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達(dá)98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)5%，糖尿病達(dá)2%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。
慢病工作計劃 13
根據(jù)上級部門的要求，結(jié)合我院實際情況，以確保我轄區(qū)人民群眾健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年慢病防治工作計劃如下：
1、為了我轄區(qū)人民群眾的健康，為慢病的基本情況必須掌握，各村的自然情況，易患人群的年齡、性別，做好統(tǒng)計分析，并且對患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施。
2、抓好基層村醫(yī)業(yè)務(wù)素質(zhì)，積極參加縣里舉辦的各種培訓(xùn)班，以促進(jìn)基層工作的進(jìn)展，以及村醫(yī)素質(zhì)的提高，來更好的服務(wù)于群眾。
3、因為慢病防治工作開展得比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，必須加強(qiáng)業(yè)務(wù)檔案的'管理與完善。
4、村級醫(yī)生做好慢病患者的登記，填寫腫瘤病例報告卡，并且及時上報鄉(xiāng)級防保部門，我院防保部門做好匯總后統(tǒng)一上報縣級疾控中心，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確避免漏報。
5、對于高血壓、糖尿病易患高危人群要進(jìn)行定期監(jiān)測和行為干預(yù)。
6、為了人群的健康降低慢病的患病率，必須做好健康教育宣傳工作，積極開展以倡導(dǎo)建立健康的生活方式為主題的各類文體活動，以擴(kuò)展宣傳面來減低慢病發(fā)病率。
以上為我院20xx年慢病防治工作的初步計劃，根據(jù)工作所需，在以后工作中還需不斷完善改進(jìn)。
慢病工作計劃 14
慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進(jìn)行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（2011版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：
一、總體工作目標(biāo)
1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。
2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進(jìn)行干預(yù)和效果評價；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。
5、高血壓患者健康管理率達(dá)到60%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達(dá)到60%以上。
三、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。
2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進(jìn)行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進(jìn)行干預(yù)和效果評價。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達(dá)到45%以上，規(guī)范管理率達(dá)到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達(dá)到60%以上。
四、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機(jī)制。
�。ㄒ唬�、建立慢性病工作報告制度，責(zé)任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行
登記建檔和管理。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病患者的檢出
利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的`診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進(jìn)行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢病工作計劃 15
一、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)
�。ㄒ唬┬姓芾頇C(jī)構(gòu)及其職責(zé)
縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱管委會）職責(zé)是：
1、制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細(xì)則、發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和各項規(guī)章制度；
2、負(fù)責(zé)基金籌集、使用和管理；
3、定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、管理和使用情況，保持基金的收支平衡；
4、研究解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中的問題，使基金發(fā)揮最大效益，維護(hù)參合者權(quán)益；
5、進(jìn)行年度工作考核、總結(jié)，表彰先進(jìn)、懲處違規(guī)違紀(jì)行為；
6、定期向縣委、縣人大匯報工作，主動接受社會各界監(jiān)督。
�。ǘI(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)及其職責(zé)
管委會下設(shè)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱農(nóng)合中心），其職責(zé)是：
1、執(zhí)行管委會決定，負(fù)責(zé)審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
2、按照規(guī)定籌集、管理和使用合作醫(yī)療基金，設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金財務(wù)核算制度；
3、監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、收費、藥品價格、報銷程序等情況；
4、及時公布合作醫(yī)療基金收支和使用情況，主動接受群眾監(jiān)督；
5、按時填寫各種統(tǒng)計報表并及時上報。
�。ㄈ┒c醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其職責(zé)
1、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診統(tǒng)籌、住院統(tǒng)籌及慢病門診三種。
①門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：符合村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)合作醫(yī)療管理中心驗收合格的村衛(wèi)生室，各鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
�、谧≡憾c醫(yī)療機(jī)構(gòu)：縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、京東醫(yī)院、婦幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院；市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括市開灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心。
�、勐￠T診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：能夠提供合法票據(jù)的各級公立醫(yī)院。
2、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：
�、賸D幼醫(yī)院、安康醫(yī)院、縣醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院、17所鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行鎮(zhèn)級定點醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
�、诳h醫(yī)院、中醫(yī)院、京東醫(yī)院執(zhí)行縣級定點醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
�、凼虚_灤醫(yī)院、工人醫(yī)院、人民醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、婦幼保健院、精神病院（市五院）、傳染病醫(yī)院、骨傷醫(yī)院（市二院）、華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、第255醫(yī)院、市中醫(yī)院、開灤精神衛(wèi)生中心執(zhí)行市級定點醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
�、芊嵌c公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行非定點醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
3、縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)如下職責(zé)：
�、僮袷匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度，為參合農(nóng)民提供及時、有效的診療服務(wù)；
�、趪�(yán)格掌握治療原則，堅持合理用藥，并嚴(yán)格按規(guī)定用藥目錄及診療項目目錄執(zhí)行，目錄內(nèi)藥品使用率鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在96%以上，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在90%以上，具體要求由縣農(nóng)合中心與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議并嚴(yán)格執(zhí)行，使用目錄外藥品和診療項目的，需經(jīng)患者同意并簽字；
③藥品價格、收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行國家規(guī)定，主動接受群眾監(jiān)督；
④使用合作醫(yī)療統(tǒng)一表冊，并定期匯總報送；
�、荻c醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用全省統(tǒng)一軟件，做到出院即報。
二、基金籌集及信息錄入
�。ㄒ唬┗I資標(biāo)準(zhǔn)：采取個人出資與中央、省、縣財政補(bǔ)貼相結(jié)合的方式籌集農(nóng)村合作醫(yī)療基金。參合農(nóng)民個人繳費每人每年30元；財政補(bǔ)助資金200元（其中：中央財政補(bǔ)助參合農(nóng)民每人每年100元；省、縣財政補(bǔ)助參合農(nóng)民每人每年100元），年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人共計230元。首先按規(guī)定提取風(fēng)險基金，再按每名參合農(nóng)民25元計提門診統(tǒng)籌基金，其余用于住院統(tǒng)籌、慢性病門診補(bǔ)償、分娩定額補(bǔ)償。
�。ǘ┗I資方法：由縣農(nóng)合中心在縣財政設(shè)立專用賬戶。個人繳費部分由參合者以戶為單位，按照家庭、村委會、鎮(zhèn)政府的程序逐級上繳，各鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)個人繳費部分的籌集工作。農(nóng)村特困戶、五保戶、孤寡老人、烈屬、七至十級傷殘軍人、帶病復(fù)員軍人、殘聯(lián)頒發(fā)殘疾證的殘疾人，由民政局、殘聯(lián)負(fù)責(zé)提供名單，其個人繳費部分由縣財政給予全額資助。新生兒出生時不在繳費時限內(nèi)，但其父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合，發(fā)生的醫(yī)療費用補(bǔ)償與其母親合并計算，直至當(dāng)?shù)匾蝗俗罡叻忭斁�。新生兒當(dāng)年不再繳納個人參合費用，也不統(tǒng)計為當(dāng)年新農(nóng)合參合人數(shù)，各級財政也不追加相應(yīng)的補(bǔ)助資金。
�。ㄈ├U費時間：每年11月底前完成繳費，個人上繳資金一次到位，中途不退還、不補(bǔ)辦。
�。ㄋ模┬畔浫耄焊麈�(zhèn)政府負(fù)責(zé)本鎮(zhèn)信息錄入、數(shù)據(jù)核對工作，每年12月15日前完成。電子版報縣農(nóng)合中心。
三、住院統(tǒng)籌、慢病門診補(bǔ)償報銷范圍及非報銷范圍
�。ㄒ唬┫铝嗅t(yī)療項目列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
1、參合農(nóng)民因自然疾病或無責(zé)任人的意外傷害(自殺、自殘等除外)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點公立醫(yī)院就醫(yī)所支出的藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護(hù)理費、搶救費等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)報銷；
2、藥品報銷范圍：各級納入住院統(tǒng)籌的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律執(zhí)行《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》�！妒⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》和《省納入基本藥物目錄管理的非國家基本藥物目錄》的藥品；住院補(bǔ)償比提高5個百分點。
3、診療項目補(bǔ)償范圍：按照《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補(bǔ)償規(guī)定（試行）》執(zhí)行。
（二）下列項目不列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍
1、服務(wù)項目。
�、賿焯栙M（包括特需門診、專家門診掛號費），門診、住院病歷工本費；
②出診費，自請會診、外請專家手術(shù)費，點名手術(shù)費，檢查、治療、手術(shù)加快費，特需醫(yī)療服務(wù)費，新生兒費用，陪護(hù)費，包床費，護(hù)工費，高價病床費（超過最低床位費的費用）；
�、劬歪t(yī)、轉(zhuǎn)診交通費，救護(hù)車費；
�、芑锸常I養(yǎng)）費，生活用品費，洗理費，擔(dān)架費，書報費，保健檔案費，煎藥費，取暖費，空調(diào)費，電視費，電話費和醫(yī)療費用結(jié)算單中“其他”項目中的費用；
⑤輸血費（包括全血、成份血和血液制品）；
⑥《省醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范及服務(wù)價格（試行）》范圍外的診療項目（包括新項目、新技術(shù)、新器械、新材料等）；
⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的未經(jīng)物價和衛(wèi)生部門審核批準(zhǔn)的診療項目。
2、非疾病診療項目。
①各種健美、美容、美發(fā)、美體、減肥、增胖、增高等；
�、诜枪δ苄哉�、矯形（足內(nèi)、外翻，蹼狀指、趾，口吃，兔唇，斜頸等）；
�、坭傃溃òǚN植牙）、潔齒、色斑牙、牙齒畸形矯治及其后遺癥；④裝配義眼、假發(fā)、假肢等；
�、蒡灩馀溏R（包括隱形眼鏡）等。
3、預(yù)防保健項目。
�、兕A(yù)防接種、預(yù)防用藥、預(yù)防注射、疾病普查普治及其并發(fā)癥的診療費用；
�、趮D女、兒童保健及其并發(fā)癥的診療費用；
�、刍榍皺z查、妊娠遺傳病診斷；
�、鼙＝“茨Α⒆惘�、水療、體療、食療、氣功醫(yī)療等；
�、堇眯罗r(nóng)合大病統(tǒng)籌基金進(jìn)行的各種健康體檢（包括出國、出境健康體檢），醫(yī)療咨詢（包括健康咨詢、心理咨詢）等；
�、抻袑ｍ椊�(jīng)費支持的各種疾病防治項目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等
�、邍颐赓M治療的疾病項目，減免費用的'治療項目減免費用部分。
4、保健、康復(fù)器械及用品。自用保健、康復(fù)的各種按摩、磁療、檢查、化驗、治療的器械和用品，包括助聽器、矯形器、牽引器、拐杖、輪椅、按摩器、磁療用品、護(hù)背、護(hù)腰、護(hù)腕、護(hù)膝、血壓測量儀、血糖檢測儀等。
5、治療項目。
①各類器官或組織移植的器官源或組織源；
�、谝暳ΤC正術(shù)、康復(fù)醫(yī)療等；
�、垡魳矾煼ǎň窦膊』颊叱猓�、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目；
�、芤赋糁委煛⑿圆≈委�、障礙、男女不孕不育癥診治、流產(chǎn)及其后遺癥、非病理性終止妊娠及其后遺癥等；
�、萦媱澤捌洳l(fā)癥、后遺癥的診療費用；
⑥本院借助外院儀器設(shè)備與外院合作治療的項目發(fā)生的費用。
6、不予補(bǔ)償?shù)那樾巍?/p>
①工（公）傷、有責(zé)任人的交通肇事及其后遺癥、打架斗毆、刑事肇事，酗酒、吸毒、服毒、戒煙、戒毒、自傷、自殘、自殺及醫(yī)療事故等；
�、谟媱澩馍òㄗ匀缓筒±矸置洌�；
③出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
④各種醫(yī)療技術(shù)鑒定，司法鑒定，工傷、傷殘鑒定，計劃生育病殘兒鑒定等；
�、菰谧≡浩陂g去外院檢查、治療等發(fā)生的費用；
�、蘅h內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用；
�、叻枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用；
�、嘧≡簳r間不足48小時（轉(zhuǎn)院除外）所發(fā)生的一切費用；⑨非微機(jī)打印票據(jù)顯示的一切費用。
（三）有關(guān)住院費用報銷的規(guī)定
1、床位費：每床每日市級以上按18元、縣級按15元、鎮(zhèn)級按10元標(biāo)準(zhǔn)報銷。超出部分不予支付；低于上述標(biāo)準(zhǔn)的，按實際費用納入報銷范圍。
2、參合農(nóng)民參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院費先由農(nóng)合中心補(bǔ)償，留存票據(jù)原件，農(nóng)合中心為其提供票據(jù)報償手續(xù)。
四、運行模式及報銷比例
按照省市統(tǒng)一部署，自年1月1日起我縣實行大病住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌相結(jié)合的管理模式。門診、住院管理模式及補(bǔ)償比例如下：
�。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌管理及報銷比例
1、門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償范圍
①治療費:肌肉注射、靜脈注射、小兒頭皮靜脈注射、灌腸、換藥；
�、卺t(yī)技檢查費（限鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：B超、心電圖、X線、化驗等常規(guī)檢查費；
③材料費：一次性輸液器、一次性注射器；
④藥品費：鎮(zhèn)按《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、村按《省鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄（試行）》的規(guī)定執(zhí)行。
2、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
�、傺a(bǔ)償比例：門診補(bǔ)償不設(shè)起付線。參合農(nóng)民在定點門診就醫(yī)發(fā)生的補(bǔ)償范圍內(nèi)費用，按30%比例補(bǔ)償。
②封頂線：實施年度內(nèi)，參合農(nóng)民每人每年最高補(bǔ)償40元。
3、補(bǔ)償管理
�、俳釉\人員應(yīng)開具新農(nóng)合專用處方，詳細(xì)填寫藥品名稱、規(guī)格、劑型、用法及診療項目名稱、數(shù)量。
②門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣新農(nóng)合管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)。參合患者持合作醫(yī)療證、身份證（戶口本）在本村定點衛(wèi)生室（本村無定點衛(wèi)生室的，由鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站指定就近的定點村衛(wèi)生室）或本鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的補(bǔ)償范圍內(nèi)費用，由接診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具合法門診單據(jù)及雙聯(lián)處方，按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即予以補(bǔ)償，并打印結(jié)算單（一式三聯(lián)），由患者簽字。在鎮(zhèn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單次補(bǔ)償不超過10元，村定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診單次補(bǔ)償不超過6元；每人每天最多補(bǔ)償一次；家庭成員之間不能統(tǒng)籌使用。原門診家庭賬戶有余額的，可以沖抵自付費用。
③即報人員應(yīng)遵循“先驗證，后補(bǔ)償”的原則，認(rèn)真查驗證件和處方信息，將有關(guān)信息錄入合作醫(yī)療管理系統(tǒng)，打印結(jié)算單。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼罚ㄒ韵潞喎Q為“門診登記表”），并由參合患者在門診登記表和結(jié)算單上簽字，留存聯(lián)系電話。
�、苕�(zhèn)衛(wèi)生院平均處方金額控制在40元內(nèi)，村衛(wèi)生室平均處方金額控制在25元內(nèi)。縣農(nóng)合中心每季度統(tǒng)計一次，對處方金額超過標(biāo)準(zhǔn)的，在基金撥付時扣除超額部分的20%。
⑤各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)即報人員要做到日清月結(jié)。各定點村衛(wèi)生室每月最后一日下午打印月結(jié)表和門診統(tǒng)籌報銷公示表（一式三聯(lián)），按規(guī)定順序整理門診統(tǒng)籌補(bǔ)償公示表（審驗簽字后返還）、月結(jié)表、門診單據(jù)、處方（第二聯(lián)）和補(bǔ)償單（第一聯(lián)），并于下月2日前報鎮(zhèn)新農(nóng)合管理站審核。管理站匯總后，填制當(dāng)月定點補(bǔ)償匯總統(tǒng)計表，加蓋新農(nóng)合管理站業(yè)務(wù)章，報到縣農(nóng)合中心復(fù)審�？h農(nóng)合中心復(fù)審無誤后，核撥各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的資金。
（二）住院統(tǒng)籌管理、慢病門診補(bǔ)償、住院分娩及外傷住院
1.普通住院
同一參合農(nóng)民本年度內(nèi)多次住院的，每次住院均扣除相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費用。
住院報銷程序：
�、賲⒑限r(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的費用，實行出院即報。但無責(zé)任人的外傷和同時參加商業(yè)性醫(yī)療保險的，在市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不執(zhí)行出院即報。執(zhí)行出院即報的，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時記好住院補(bǔ)償臺賬；不執(zhí)行出院即報的參合農(nóng)民,自出院之日起兩個月內(nèi)攜帶就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診證明書、村委會出具的證明（無責(zé)任人的外傷）到縣農(nóng)合中心辦理補(bǔ)償。
�、趨⒑限r(nóng)民在非定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,自出院之日起兩個月內(nèi)，需攜帶就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、診斷證明、戶口本或身份證、合作醫(yī)療證、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診證明書，正常分娩及剖宮產(chǎn)者需另攜帶《準(zhǔn)生證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》原件及復(fù)印件，到農(nóng)合中心辦理補(bǔ)償。
2、分娩補(bǔ)助與外傷補(bǔ)償
產(chǎn)婦分娩實行定額補(bǔ)助，不按住院報銷。正常分娩每人補(bǔ)助200元，剖宮產(chǎn)每人補(bǔ)助300元。定點醫(yī)院應(yīng)將《準(zhǔn)生證》及《出生醫(yī)學(xué)證明》復(fù)印件存入該產(chǎn)婦病歷資料中。
無第三責(zé)任人外傷者住院予以報銷。鎮(zhèn)級醫(yī)院起付線500元，補(bǔ)償比65%；縣級醫(yī)院起付線1000元，補(bǔ)償比50%；市級以上（含市級）起付線3000元，補(bǔ)償比35%，非定點醫(yī)院補(bǔ)償比30%。
3、特殊重大慢性病大額門診補(bǔ)償
�、傧铝刑厥庵卮舐圆〖{入大額門診補(bǔ)償范圍：高心病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危極高危以上、有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙的腦血管病后遺癥、慢性中及重度病毒性肝炎肝功能失代償期、肝硬化、尿毒癥腎透析、Ⅰ型糖尿病、惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、血友病、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重肢體功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、冠脈支架及冠脈搭橋術(shù)后、強(qiáng)直性脊柱炎，共16種。
�、谏陥蟪绦颍簩嵤┠甓葍�(nèi)患者憑二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、檢查報告及住院病歷復(fù)印件申請?zhí)厥庵卮舐圆〈箢~門診補(bǔ)償。填寫《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊重大慢性病大額門診報銷補(bǔ)償申請表》，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院合作醫(yī)療管理站初審、報縣合作醫(yī)療管理中心審批合格后，可享受特殊重大慢性病大額門診補(bǔ)償。
�、劬歪t(yī)規(guī)定：符合條件的參合患者，憑《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢病門診醫(yī)療證》在政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查治療，產(chǎn)生費用納入大額門診補(bǔ)償范圍。每次帶藥不得超過一個月用量。
④報銷方法及時間：實施年度內(nèi)分兩次報銷，第一次報銷時間為6月1日至6月30日，第二次為12月1日至12月25日。患者憑對癥藥品處方、檢查報告單、診斷證明及票據(jù)，可享受起付線300元、補(bǔ)償比50%的補(bǔ)償，每人每年最高報銷金額3000元。
4、年度報銷限額。
同一參合農(nóng)民既有住院補(bǔ)償金額，又有其他病種補(bǔ)償費用的，年度總報銷金額封頂線為80000元。
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