勞動能力鑒定申請書(匯編15篇)

　　在人們越來越重視發(fā)展的今天，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編精心整理的勞動能力鑒定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

勞動能力鑒定申請書1

　　_____________勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現(xiàn)申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)

　　年月日

　　申請須知：________________

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

　　2、工傷認定書原件及復(fù)印件一份;□

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原件份及復(fù)印件二份;□

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：________________

　�、偎鶎俟�傷部門介紹信;

　　②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□

　　7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

勞動能力鑒定申請書2

　　申請人：江西xxxx有限公司地址：

　　法定代表人：xxx公司董事長

　　委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師

　　被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責(zé)水泥搬運工作，這是xxx個人行為，與申請人無關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無勞動合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書。

　　根據(jù)上述事實，同時依據(jù)中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法相關(guān)規(guī)定，xx縣勞動爭議仲裁委員會于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動關(guān)系的回復(fù)與事實不符且沒有法律依據(jù)，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據(jù)上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書也是與事實不符的.，是錯誤的。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的�，F(xiàn)申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結(jié)論;

　　此致

　　江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西xxxx有限公司

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書3

　　工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X

　　用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級

　　申請再次鑒定的事實與理由

　　(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的.類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：XXX

　　XX年XX月XX日

勞動能力鑒定申請書4

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：輕度腦震蕩；左側(cè)枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院（4）診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果（電話：13330617185）

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書5

　　申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的`勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　xx勞動能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑒定申請書6

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的.裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動局認定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書7

　　申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的'身體情況進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯(lián)系120，當(dāng)場送往大雁醫(yī)院，醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年3月28日

勞動能力鑒定申請書8

　　工傷職工姓名:___

　　性別:男;

　　年齡:___ 歲 ;

　　籍貫: ___省__市;

　　職業(yè):____;

　　身份證件號碼:_;

　　家庭住址:__省__市__縣____村委會下___村 __ 號

　　申請人名稱:

　　申請人名稱:__

　　申請人聯(lián)系電話:

　　申請人聯(lián)系電話:

　　用人單位名稱及地址:

　　用人單位名稱及地址:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險:否

　　工傷認定時間:

　　工傷認定時間:___ 年 _ 月 _ 日

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:

　　收到初次鑒定結(jié)論時間及等級:__ 年 _ 月 _ 日，傷殘玖 級

　　申請再次鑒定的'事實與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。 __ 年 _ 月 _ 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦__號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如 下:

　　1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;

　　2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;

　　3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。

　　申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現(xiàn)為:

　　1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷。

　　2、對申請人的認知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。

　　基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致 __省勞動能力鑒定委員會

　　申請人:

　　__年__月__日

勞動能力鑒定申請書9

　　申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號；法定代表人：_________________周某，聯(lián)系電話：____________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組；聯(lián)系電話：_________________……。

　　請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》，因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________

　　1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即重慶市西南醫(yī)院）治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的'《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

　　1、左食指末節(jié)毀損傷；

　　2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規(guī)定是：_________________一手食指2～3節(jié)缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區(qū)勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區(qū)勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結(jié)論通知書》之"如對本鑒定結(jié)論不服，可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規(guī)定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書10

濟南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現(xiàn)住章丘市繡惠鎮(zhèn)xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產(chǎn)車間的`剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據(jù)《工傷保險條例》的相關(guān)規(guī)定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書11

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書12

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業(yè)/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

　　受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范Χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書13

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯(lián)系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。

　　聯(lián)系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責(zé)任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結(jié)論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結(jié)論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書14

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現(xiàn)年 _ 歲，系______在職職工。

　　情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： _____。

　　___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。

　　___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動和社會保障局認定為工傷 (認定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： _____，

　　主要表現(xiàn)為對

　　(1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)頸椎活動 受限;

　　(3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：____(電話：____) 家 屬：_____

　　____衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：_____)

　　___年___月__日

勞動能力鑒定申請書15

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　�。�1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側(cè)枕部頭皮血腫；

　　（3）、左眼球鈍銼傷；

　�。�4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　�。�1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　�。�3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　�。�4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　呈送

　　巴中市勞動能力鑒定委會員

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