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工傷鑒定申請委托

時(shí)間:2024-05-05 17:50:43 鑒定 我要投稿
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工傷鑒定申請委托模板

  申請人:_________________(姓名)性別:_________________民族:_________________年齡:_________________身份證號(hào)碼:_________________現(xiàn)。篲________________聯(lián)系電話:_________________

  委托代理人:_________________(姓名):_________________性別:_________________民族:_________________年齡:_________________工作單位:_________________職務(wù):_________________

  現(xiàn)。篲________________聯(lián)系電話:_________________

  被申請人:_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  仲裁請求:_________________

  1、_______________

  2、_______________

  3、_______________

  事實(shí)和理由:_________________

此致

  __________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

  申請人:_________________(簽名或蓋章)

  _________年_____月____日

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