對中國外科周理念的認識論文

　　一、正確傳承

　　外科是理論和實踐相結合的綜合學科。傳統(tǒng)術式的存在源于最初術者設計的理性思考和臨床實踐的正確結合，如果不了解手術原理，就會產(chǎn)生曲解甚至誤解。以Bassini疝修補術為例，這一術式可謂劃時代的疝外科治療方法，在當今無張力疝修補術式層出不窮的今日仍有重要一席之地。但是多數(shù)外科醫(yī)生在處理腹股溝管后壁時，不能正確縫合腹內斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜三層結構。而這三層結構正是Bassini疝修補術之所以久經(jīng)考驗的基礎所在。目前無張力疝修補術已成為疝治療中心日間手術，Bassini疝修補術作為經(jīng)典術式仍有其存在的價值。然而Bassini疝修補術臨床具體操作中存在一些不經(jīng)意的修改或省略，表現(xiàn)為：(1)省略切開腹橫筋膜，導致后壁修補不確切；(2)省略切開提睪肌，導致不能正確找到和處理疝囊-1J。上述因素導致疝修補效果大打折扣。因此外科醫(yī)生有必要對經(jīng)典術式的由來進行系統(tǒng)回顧學習，以達到正確傳承的目的。

　　二、及時創(chuàng)新

　　外科創(chuàng)新包括技術創(chuàng)新和理論創(chuàng)新，理論創(chuàng)新指導技術創(chuàng)新，時效性更為重要。以全直腸系膜切除術(totalmesorecta!excision，TME)為例，它是1982年Heald等【2o提出的直腸癌根治技術，經(jīng)過近30年的臨床實踐驗證，這一術式已成為低位直腸癌手術切除的“金標準”。目前越來越多的中國外科醫(yī)生接受了TME術式。繼TME之后，近年Hohenberger等¨o又提出了全結腸系膜切除(completemesocolicexcision，CME)的概念：直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露供應血管并結扎。本次外科周會議上，部分外科醫(yī)生對此提出質疑：該術式在臨床中已被應用，不能稱之為新理論。癥結正在于此，CME的理論系統(tǒng)地規(guī)定和明確了結腸癌所要遵循的根治性原則，但是此前外科醫(yī)生并沒有進行歸納和總結。CME的提出體現(xiàn)了Hohenberger的理論創(chuàng)新時效性。如何能在臨床上達到無血技術，怎么能找到潛在的'無血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱的“神圣平面”(holyplane)，達到解剖性切除的目的，需要孜孜不倦追求精湛技術的精神。外科中的甲狀腺、乳腺、胃腸、肝膽胰脾等臟器切除仍需大家繼續(xù)探索最佳的holyplane，達到精準、微創(chuàng)的效果。

　　三、制定規(guī)范

　　目前，針對外科疾病，美國癌癥綜合網(wǎng)絡、美國臨床腫瘤學會和美國癌癥聯(lián)合委員會，日本各種疾病規(guī)約，歐洲腫瘤內科學會和歐洲臨床腫瘤年會都有相應的臨床指南，而且定期更新，有效、合理地控制了醫(yī)療費用，加強了衛(wèi)生服務質量，對指導臨床工作具有重要的意義。我國是擁有13億人口的大國，病種及患者數(shù)量在世界范圍內居前列，這是制定符合中國國情的疾病規(guī)范的基礎和優(yōu)勢所在。沒有相應的規(guī)范會導致疾病診治過程中的盲目性，這體現(xiàn)在臨床中的某些方面。譬如，在強調微創(chuàng)的今天，某些醫(yī)院保膽手術呈現(xiàn)過激勢頭，部分外科醫(yī)生甚至自豪地說保膽手術達到膽囊手術的80％。其中有些醫(yī)院為了迎合患者盲目保膽的需求，沒有理性分析便不加選擇地進行保膽手術。這是一種嚴重有悖微創(chuàng)理念的行為。保膽需要指征，需要理性，需要循證醫(yī)學的支持，需要相應規(guī)范的指導。再如，對于一些癌癥患者，是采取姑息保守治療，還是悉數(shù)采取新輔助化療?是錦上添花地增加一絲希望，還是雪上加霜的過度醫(yī)療又如，某些�？漆t(yī)院醫(yī)生自稱一天施行癌癥根治術達7、8臺，甚至10余臺。試問，一臺真正達到規(guī)范性癌癥根治的手術時間乘以手術臺數(shù)是否超過8h、12h甚至24h?如此手術量，產(chǎn)生的結果無非有二：要么手術輕率了事，要么醫(yī)生精疲力竭，不利于后續(xù)工作。上述情況都是沒有制定相應規(guī)范的結果。當然，指南、規(guī)范的制定過程需要系統(tǒng)的研究和嚴格的論證，這一過程是極其費時費力的。制定適合我國國情的醫(yī)學指南，需要摒棄各自為政的狹隘心理，按照資源共享的原則，按病種分類將電子病歷形式的信息定期傳輸至相應的國家數(shù)據(jù)交換中心，對指南的制定及修訂有重要的價值。上述建議只是拋磚引玉，我們期望獨立的、符合中國國情的臨床規(guī)范越來越多。

　　四、全面提高

　　當前，做一名合格的外科醫(yī)生應學習黃志強院士與時俱進的精神。黃志強院士雖已90歲高齡，仍孜孜不倦地學習和接受新知識、新理論、新技術。外科醫(yī)生素質和技術的全面提高，必須以詳細的臨床資料為前提，對每一例疑難病例的基本資料、實驗室檢查、影像學資料、病情變化、處理方式及結局要進行系統(tǒng)性回顧。有條件的外科醫(yī)生要對自己做的手術，以手術錄像的形式進行歸納總結，同時要拋棄萬一手術失敗留下證據(jù)的狹隘心理，只有這樣才能達到心中有層次，手中有分寸的境界。同時外科醫(yī)生技能的提高不能局限在圍手術期的綜合治療，還要重視圍手術期術后的序貫治療。比如，要了解甲狀腺癌術后促甲狀腺素抑制治療方案及檢測甲狀腺球蛋白指標變化的意義；對胃癌、結直腸癌的術后化療方案的選擇有清晰認識；對于結直腸癌術后肝轉移患者的治療要采用多學科綜合治療HJ，使腫瘤治療的理念、策略和模式不斷地完善，盡可能提高療效。

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