我國(guó)基本醫(yī)保支付方式案例探析論文
摘要：20世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容，推行按病種付費(fèi)（DRGs）是推動(dòng)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。文章采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革試點(diǎn)的兩個(gè)地級(jí)城市進(jìn)行分析，深入總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和問(wèn)題，同時(shí)，提出推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的針對(duì)性建議，旨在為我國(guó)推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；按病種付費(fèi)（DRGs）；支付方式；案例比較分析.
一、引言
20世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，根據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，2003年我國(guó)人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用為509.5元，但是到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用快速增長(zhǎng)到了2564.25元，從2003年到2014年人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)率為19.7%，與此同時(shí)人口老齡化的加劇、人類疾病譜的變化和環(huán)境的惡化等對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，因此創(chuàng)新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為深化醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。2017年6月2日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳率先召開推行按照疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-relatedgroups，DRGs）收付費(fèi)改革試點(diǎn)工作，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)和公立醫(yī)院開展DRGs收付費(fèi)試點(diǎn)工作，促進(jìn)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，助力實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的偉大目標(biāo)。6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。因此，“十三五”時(shí)期，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革會(huì)持續(xù)深入，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性問(wèn)題之一，推行按照DRGs收付費(fèi)是推動(dòng)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和提高公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的重要舉措。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付是醫(yī)療保險(xiǎn)管理和深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，按照保險(xiǎn)合同的有關(guān)規(guī)定，在被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)后，對(duì)被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行的補(bǔ)償。目前，按照醫(yī)療服務(wù)發(fā)生與醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南群箜樞騽澐�，�?guó)內(nèi)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式主要有兩種：預(yù)付制（pre-paymentsystem）和后付制（post-paymentsys鄄tem）。其中，預(yù)付制主要有總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按床位付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，后付制主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。預(yù)付制優(yōu)點(diǎn)在于可以有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，但是容易造成醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的降低；后付制優(yōu)點(diǎn)在于可以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，但是容易造成資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療。然而，有學(xué)者認(rèn)為現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式都不是單一的，而是多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式混合的，兼具預(yù)付制和后付制的優(yōu)點(diǎn)，稱其為混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[1]。目前，我國(guó)探索的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革主要是以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，多種支付方式并行的混合式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。按病種付費(fèi)（DRGs）是一種可以改變供需雙方行為，既能把醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)控制在合理的范圍內(nèi)，又能激勵(lì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率，減少誘導(dǎo)需求，滿足需方對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要，減少道德風(fēng)險(xiǎn)，促使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)健康協(xié)調(diào)發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式[2]（見表1）。因此，按病種付費(fèi)（DRGs）的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容之一。
目前，我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)收付費(fèi)方式并沒(méi)有很好地控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)存在較多的問(wèn)題。現(xiàn)有的制度設(shè)計(jì)更多的是注重控制宏觀醫(yī)療費(fèi)用總額，沒(méi)有更好地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)、合理用藥和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，造成醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員積極性不高等問(wèn)題。然而DRGs收付費(fèi)是考慮住院病人的臨床路徑治療相似性及醫(yī)療資源消耗相似性（即考慮住院病人的疾病嚴(yán)重程度、資源消耗程度及治療方式的復(fù)雜程度）分成一定數(shù)量的疾病相關(guān)組，并以疾病組為單位制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收付費(fèi)。這種考慮疾病相關(guān)組，按照DRG收付費(fèi)是現(xiàn)代化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理工具，也是未來(lái)深化支付方式改革的必然趨勢(shì)。
綜上所述，按病種付費(fèi)（DRGs）核心就是解決醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)問(wèn)題，通過(guò)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)打包收付費(fèi)，可以倒逼公立醫(yī)院改革，將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，這樣具有激勵(lì)性質(zhì)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式不僅可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，而且可以控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性競(jìng)爭(zhēng)。本文采用案例比較分析法，對(duì)于當(dāng)前按病種付費(fèi)（DRGs）改革的兩個(gè)地級(jí)試點(diǎn)城市進(jìn)行總結(jié)分析，歸納按病種付費(fèi)（DRGs）改革的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為我國(guó)推行按病種付費(fèi)（DRGs）試點(diǎn)改革工作提供經(jīng)驗(yàn)支持。
二、文獻(xiàn)綜述
�。ㄒ唬﹪�(guó)外文獻(xiàn)研究。
1.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究起步比較早，并且已經(jīng)取得了豐富的研究成果。PaulyM.V.在1968年對(duì)醫(yī)保政策和付費(fèi)機(jī)制等問(wèn)題進(jìn)行了研究，提出由患者承擔(dān)部分費(fèi)用，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和道德風(fēng)險(xiǎn)，奠定了現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的理論基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)過(guò)快是國(guó)外研究醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的重要原因之一。20世紀(jì)60年代西方發(fā)達(dá)國(guó)家普遍面臨較高的醫(yī)療費(fèi)用壓力，各國(guó)學(xué)者都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)問(wèn)題進(jìn)行了研究。世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)（ISSA）、國(guó)際勞動(dòng)組織（ILO）、經(jīng)濟(jì)合作和發(fā)展組織（OECD）都對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的原因、機(jī)制和控制措施等進(jìn)行了大量的研究，并且普遍認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要原因之一[3]。
2.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究積累了較多的理論成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。KarenEggleston在對(duì)美國(guó)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行比較研究中，發(fā)現(xiàn)對(duì)于在藥占比、平均住院人數(shù)等方面，按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療成本要高于按人頭付費(fèi)的醫(yī)療成本，因此醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的后付制比預(yù)付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用更具有明顯的作用，但是后付制容易造成過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象[4]。YipWinne則認(rèn)為預(yù)付制比后付制對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的效果更好，但是預(yù)付制會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)供給和需求矛盾[5]。因此，要想提高醫(yī)療費(fèi)用的控制效果，最好采用預(yù)付制和后付制相結(jié)合的混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
3.混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的預(yù)付制與后付制的結(jié)合，形成對(duì)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制效果的最佳組合。GarberA.M.和Skin鄄nerJ.通過(guò)對(duì)不同醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院采用混合制的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，可以影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用的支出[6]。WagstaffA.和LindelowM.認(rèn)為在很多國(guó)家實(shí)行按人頭付費(fèi)是為了鼓勵(lì)家庭醫(yī)生更好地為患者提供門診醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要利用混合支付方式的最優(yōu)組合進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付，才能達(dá)到更好地控費(fèi)效果[7]。WinnieYip對(duì)我國(guó)海南省的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)預(yù)付制更好地控制了醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)于大檢查和大處方也具有遏制作用，但是未來(lái)還是要推行混合制醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式來(lái)彌補(bǔ)單一的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的不足[8]。
�。ǘ﹪�(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究。
1.醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
目前，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度也比較快，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大的壓力。王阿娜認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的有效途徑[9]。王亞通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)是導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象存在的重要原因，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革應(yīng)由按項(xiàng)目付費(fèi)向按病種付費(fèi)（DRGs）轉(zhuǎn)變[10]。陳迪利用老年性白內(nèi)障手術(shù)治療費(fèi)用和住院天數(shù)數(shù)據(jù)，對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)（DRGs）進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)按病種付費(fèi)（DRGs）比按項(xiàng)目付費(fèi)的控費(fèi)效果更好[11]。
2.醫(yī)療服務(wù)效果與醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式。
國(guó)內(nèi)學(xué)者不僅對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制進(jìn)行了研究，而且對(duì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)效果也進(jìn)行了大量的研究。劉洋、董國(guó)卿和孫利華認(rèn)為我國(guó)目前實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式預(yù)付制較為復(fù)雜，應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)納入預(yù)付制考慮的因素之一[12]。楊燕綏提出了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的三部曲，第三方支付方式改革必須要經(jīng)歷3個(gè)階段：數(shù)量付費(fèi)法（FFS）、質(zhì)量付費(fèi)法（DRGs）和價(jià)值付費(fèi)法（VBP），每一次的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革都是質(zhì)的變化，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制的形成具有重要推動(dòng)作用[13]。江鴻、梅文華和夏蘇建研究了醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改變對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的影響，并且從醫(yī)院管理的角度提出應(yīng)該提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)醫(yī)院管理信息化等建議[14]。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市效果評(píng)估。
自從我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，學(xué)者們對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革進(jìn)行了大量的研究，尤其是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革城市的效果評(píng)估。孟慶躍通過(guò)對(duì)我國(guó)6所城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究，發(fā)現(xiàn)不同支付方式對(duì)于費(fèi)用的結(jié)算差別較大，雖然支付方式的改革對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)具有明顯效果，但是由于缺少不同角度對(duì)于支付方式的認(rèn)識(shí)，支付方式改革仍然存在不足[15]。張毅對(duì)于山東省淄博市的定額結(jié)算付費(fèi)向總額預(yù)付轉(zhuǎn)變的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行了研究，提出醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該建立談判機(jī)制[16]。韓俊江和胡丹對(duì)長(zhǎng)春市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的體系、框架和效果進(jìn)行了研究，提出長(zhǎng)春市應(yīng)該結(jié)合自身實(shí)際和國(guó)際先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)，逐步向混合式的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式轉(zhuǎn)變[17]。
�。ㄈ┦澜缙渌饕獓�(guó)家按病種付費(fèi)（DRGs）情況。
1.澳大利亞。
澳大利亞政府認(rèn)為DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償，是對(duì)醫(yī)療制度實(shí)施的一項(xiàng)重大改革。澳大利亞根據(jù)全國(guó)所有的病例對(duì)DRGs進(jìn)行了修訂，于1993年實(shí)施澳大利亞版的DRG（AN-DRG），并用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評(píng)估。實(shí)行DRGs制度以后，醫(yī)院是從保險(xiǎn)公司收取病人的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)病案記錄中的病人診斷的編碼得到錢，而不是依據(jù)病人的住院天數(shù)取得收入。
2.德國(guó)。
德國(guó)DRGs從1984年開始長(zhǎng)期從事DRGs制度研究并逐步試點(diǎn)推廣。德國(guó)政府首先在全國(guó)750家醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算的付費(fèi)政策試點(diǎn)。從2004年起在全德國(guó)強(qiáng)制實(shí)施按病種分類付費(fèi)（DRGs）制度，目前住院醫(yī)療保險(xiǎn)的絕大多數(shù)病例都實(shí)行按病種付費(fèi)制度，具有良好的效果。但工傷、職業(yè)病、護(hù)理、精神病和心理病等特殊病例還是實(shí)行按床日或別的付費(fèi)法。
3.日本。
日本學(xué)者對(duì)采用DRGs-PPS進(jìn)行了深入的理論政策研究后，認(rèn)為日本不具備正式引進(jìn)推廣DRGs的條件，但在此基礎(chǔ)上，推出了不同疾病類別的平均住院日數(shù)，雖然這種單純的“疾病類別”與DRGs“診斷群”的劃分大相徑庭，但對(duì)病人住院天數(shù)的控制仍起到了非常積極的作用。
（四）文獻(xiàn)評(píng)述。
通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究可以得出以下結(jié)論：①世界各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的變化規(guī)律：都是由后付制或預(yù)付制向混合制轉(zhuǎn)變，逐漸形成以按病種付費(fèi)（DRGs）為基礎(chǔ)的多種醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式；②醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的復(fù)雜程度和混合程度越來(lái)越高，基本都是以一種支付方式為主，多種支付方式并存的模式，充分發(fā)揮各種醫(yī)保支付方式的組合優(yōu)勢(shì)；③世界很多國(guó)家進(jìn)行了按病種付費(fèi)（DRGs）的探索和實(shí)踐，按病種付費(fèi)（DRGs）對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)具有顯著效果；④醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管控越來(lái)越規(guī)范化、專業(yè)化，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)、第三方和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的談判機(jī)制日益成熟。
目前，國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式發(fā)展較快，但是仍處于不斷完善階段。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式在很大程度上還要繼續(xù)探索，尤其是按病種付費(fèi)（DRGs）還要繼續(xù)進(jìn)行改革試點(diǎn)。但是不管醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式如何進(jìn)行改革，都必須結(jié)合我國(guó)實(shí)際國(guó)情，遵循公平與效率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)相適應(yīng)的原則，實(shí)現(xiàn)人均GDP與社會(huì)福利最大化。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革（按病種付費(fèi)（DRGs））的地方實(shí)踐
自美國(guó)率先實(shí)施DRGs以后，許多國(guó)家紛紛效仿，挪威、瑞典、葡萄牙等國(guó)直接引用美國(guó)的HCFA-DRGs和AP-DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國(guó)、匈牙利等引進(jìn)DRGs的病例組合技術(shù)，再根據(jù)本國(guó)情況制定自己的病例組合方案。我國(guó)很多城市也對(duì)DRGs進(jìn)行了學(xué)習(xí)和實(shí)踐，開展按DRGs進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的試點(diǎn)工作。
其中，A市和B市是較早試點(diǎn)按病種付費(fèi)（DRGs）進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的地級(jí)城市，總結(jié)A市和B市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國(guó)創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，全面推行按病種付費(fèi)（DRGs）具有重要意義。
（一）A市按病種付費(fèi)（DRGs）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
為進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，A市率先探索醫(yī)�？傤~預(yù)算下按疾病診斷分組（DRGs）結(jié)合點(diǎn)數(shù)法（簡(jiǎn)稱病組點(diǎn)數(shù)法）付費(fèi)方式改革，試點(diǎn)運(yùn)行半年來(lái)，病案首頁(yè)信息標(biāo)準(zhǔn)化水平大幅提高，有力推動(dòng)醫(yī)保和醫(yī)院精細(xì)化管理，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，群眾就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提升。
1.A市“病組點(diǎn)數(shù)法”主要做法。
第一，高度重視醫(yī)保支付方式改革工作。在市委市政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)保支付方式改革。
由A市人社局會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等部門專題調(diào)研，制訂《A市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試點(diǎn)辦法》，在市屬醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生院等7家醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施總額預(yù)算下按病組付費(fèi)結(jié)合點(diǎn)數(shù)法醫(yī)保付費(fèi)改革。
第二，合理確定醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算增長(zhǎng)水平。
一是建立基金支出增長(zhǎng)率控制機(jī)制。根據(jù)上年度市區(qū)住院人數(shù)增長(zhǎng)情況、GDP發(fā)展水平、物價(jià)指數(shù)確定當(dāng)年醫(yī)�；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率。二是建立年度預(yù)算基金形成機(jī)制。依據(jù)市場(chǎng)成本定價(jià)原則，以參保人員上年度住院實(shí)際基金報(bào)銷額為基數(shù)，按確定的增長(zhǎng)率預(yù)算當(dāng)年醫(yī)保基金總額，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求利潤(rùn)的行為發(fā)生，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金實(shí)現(xiàn)共贏。
第三，探索采用按疾病診斷分組實(shí)施疾病精準(zhǔn)分組。A市參照國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬(wàn)余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組595組，病例入組率達(dá)100%。
第四，運(yùn)用疾病診斷分組結(jié)果結(jié)合點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)。根據(jù)疾病診斷分組結(jié)果得到的595個(gè)病種分組，以每個(gè)疾病分組的歷史平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)。某醫(yī)院病組病例點(diǎn)數(shù)以基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行成本，通過(guò)成本系數(shù)確定。
第五，依托智能監(jiān)管平臺(tái)實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。全面推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)的應(yīng)用和建設(shè)完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)。從綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)、DRGs評(píng)價(jià)、審核結(jié)果評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)效果評(píng)價(jià)、患者滿意度評(píng)價(jià)和醫(yī)療過(guò)程評(píng)價(jià)6個(gè)維度（共納入50個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)）系統(tǒng)全面地評(píng)價(jià)各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量較低的醫(yī)院進(jìn)行罰分處理，防止醫(yī)院出現(xiàn)服務(wù)不足，推諉病人的情況。同時(shí)，探索引入第三方專業(yè)服務(wù)和強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管；強(qiáng)化病例審查，探索建立醫(yī)保工作人員駐院監(jiān)管制度，利用專業(yè)管理力量進(jìn)行實(shí)地監(jiān)督；建立點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
2.A市按病種付費(fèi)（DRGs）改革成效。
“按病組點(diǎn)數(shù)法”試點(diǎn)改革以來(lái)，醫(yī)保付費(fèi)改革運(yùn)行平穩(wěn)，成效初顯，初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方多贏局面。A市采用DRGs結(jié)合點(diǎn)數(shù)法復(fù)合式醫(yī)保支付方式質(zhì)量和效率總體更高，有望為推行新型醫(yī)保付費(fèi)方式提供可復(fù)制的樣板。
第一，DRGs分組及運(yùn)行情況。①建立健全分組器系統(tǒng)。病案校驗(yàn)系統(tǒng)的知識(shí)庫(kù)不斷完善豐富，功能不斷加強(qiáng)，分組器體系已趨完善。②高度重視談判分組工作。通過(guò)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了多達(dá)5輪溝通談判工作，按國(guó)際、國(guó)內(nèi)疾病診斷分組技術(shù)通過(guò)科學(xué)測(cè)算，形成了595個(gè)疾病分組，入組率100%，99.9%分組CV<1，總RIV75.69%，分組總體穩(wěn)定。③分組運(yùn)用平穩(wěn)且分組質(zhì)量逐步提升。
分組運(yùn)用與測(cè)算分組數(shù)基本持平和入組率、CV值和總RIV值變化反映分組質(zhì)量進(jìn)一步提高。
第二，基金分配情況。住院費(fèi)用得到了有效控制，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率有所下降。經(jīng)DRGs分組和基金撥付，A市醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行良好，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余增加。醫(yī)院不但降低了醫(yī)療成本，減少了醫(yī)療費(fèi)用，而且獲得了更多的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償，進(jìn)入了一個(gè)良性循環(huán)發(fā)展時(shí)期。
3.A市按病種付費(fèi)（DRGs）改革存在的問(wèn)題。
A市醫(yī)保支付方式改革已取得較大突破，成效顯現(xiàn)，但仍存在一些亟待解決的問(wèn)題：
第一，分組的準(zhǔn)確性有待提高，危重病人和特殊病人系統(tǒng)申報(bào)存在問(wèn)題，存在很多未入組的特殊病例，需要實(shí)行特病特議的數(shù)量較多，同時(shí)腦外科、呼吸科和血液科的臨床醫(yī)生對(duì)于分組反映問(wèn)題較多。
第二，編碼人員比較缺乏，急需要提高編碼人員數(shù)量，加強(qiáng)編碼人員能力，提高醫(yī)院的信息化水平。
第三，點(diǎn)數(shù)及費(fèi)率的設(shè)置是一個(gè)靜態(tài)的過(guò)程，對(duì)歷史數(shù)據(jù)依賴較大，不能實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過(guò)程，要不斷完善信息化水平，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)逐漸實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)的調(diào)整過(guò)程。
�。ǘ〣市按病種付費(fèi)（DRGs）醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革。
B市積極進(jìn)行“按病種付費(fèi)”（DRGs）改革的試點(diǎn)工作，先后就按DRGs付費(fèi)進(jìn)行了3次分組器的試驗(yàn)，做過(guò)大量的分組工作，確保DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。
1.B市按病種付費(fèi)（DRGs）的主要做法。
第一，B市把DRGs支付方式改革作為公立醫(yī)院改革的突破口和切入點(diǎn)，自主研發(fā)了DRGs付費(fèi)結(jié)算系統(tǒng)。科學(xué)進(jìn)行DRGs分組，以CN-DRGs分組原則為依據(jù)，細(xì)化時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，確定B市疾病診斷相關(guān)分組（DRGs)的最終版。
第二，精確測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立合理的費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例模型，根據(jù)疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關(guān)分組的權(quán)重和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。推廣臨床路徑，將診療行為標(biāo)準(zhǔn)化、路徑化、規(guī)范化，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用，提高醫(yī)療資源利用率。
第三，建立完善付費(fèi)監(jiān)管制度和考核制度，通過(guò)病案首頁(yè)質(zhì)量考核、例外處置監(jiān)管等考核，從制度上保障患者利益。2017年B市對(duì)市醫(yī)院和試點(diǎn)的縣區(qū)醫(yī)院采用DRGs統(tǒng)一付費(fèi)，入組病種按標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。
2.B市按病種付費(fèi)（DRGs）改革成效。
B市DRGs支付改革運(yùn)行時(shí)間不長(zhǎng)，但是在很多方面已經(jīng)取得了很大的成效，對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療體制改革做出了重要的貢獻(xiàn)。
第一，醫(yī)�；鹂刭M(fèi)效果初步顯現(xiàn)。實(shí)行DRGs付費(fèi)的10家市、縣醫(yī)院首次實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率下降，并且低于同級(jí)別沒(méi)有實(shí)行DRGs付費(fèi)的醫(yī)院。
第二，病案質(zhì)量得到提高。市醫(yī)院2016年病歷質(zhì)量檢查甲級(jí)病例大約90%，縣區(qū)在病案首頁(yè)質(zhì)控中，正確率普遍提高，病種入組率由2015年的低于50%，提高到2016年的83%，再到2017年的95%以上。
第三，臨床路徑切實(shí)規(guī)范。縣區(qū)醫(yī)院臨床路徑管理病種數(shù)由改革前的30個(gè)增加到了82~102個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)了電子臨床路徑，臨床路徑完成率由2015年的12%提高到了2016年的25%。
第四，醫(yī)院自身活力得到激發(fā)。DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院既是壓力，也是動(dòng)力，通過(guò)DRGs支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)院轉(zhuǎn)變思想觀念，加強(qiáng)內(nèi)部管理，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)，努力提高醫(yī)療水平和服務(wù)能力，9家縣區(qū)醫(yī)院基金支出由超支轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)余，醫(yī)院邁上了可持續(xù)發(fā)展的良性道路。9家縣區(qū)醫(yī)院開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，醫(yī)院診治病種數(shù)量也得到了極大提高。
3.B市按病種付費(fèi)（DRGs）改革存在的問(wèn)題。
B市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革和公立醫(yī)院改革都取得了一定的成效，但是也存在一定的困難和問(wèn)題。
第一，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、分布不均勻、結(jié)構(gòu)不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在城市和大醫(yī)院，基層服務(wù)能力依然薄弱，分級(jí)診療制度建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。
第二，按病種付費(fèi)（DRGs）支付方式改革并沒(méi)有在全國(guó)范圍內(nèi)得到廣泛認(rèn)同的成功經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)地方城市都處于邊探索、邊實(shí)踐階段，面臨很多問(wèn)題和難點(diǎn)。
第三，改革的協(xié)同性有待加強(qiáng)，公立醫(yī)院對(duì)改革的積極性、主動(dòng)性還不夠，改革的主陣地和主力軍作用發(fā)揮有待加強(qiáng)。
（三）兩城市按病種付費(fèi)（DRGs）改革的情況對(duì)比。
醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)艱巨復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，特別是當(dāng)前的公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，只有各領(lǐng)域的改革齊頭并進(jìn)、協(xié)調(diào)配合，公立醫(yī)院改革才能順利進(jìn)行、取得實(shí)效。
如表2所示，對(duì)A市和B市按病種付費(fèi)改革制度框架和主要內(nèi)容分析如下。
第一，兩個(gè)試點(diǎn)城市的改革都是從上到下的推動(dòng)型改革進(jìn)程，黨委政府的推動(dòng)是保證改革推進(jìn)的關(guān)鍵性力量。A市由市委作為領(lǐng)導(dǎo)班子，市人社局作為統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)，在全市范圍內(nèi)協(xié)調(diào)各部門進(jìn)行改革試點(diǎn)；B市由市政府作為領(lǐng)導(dǎo)班子，市衛(wèi)計(jì)委作為統(tǒng)籌機(jī)構(gòu)，在全市范圍內(nèi)協(xié)調(diào)各部門進(jìn)行改革試點(diǎn)。
第二，兩個(gè)試點(diǎn)城市雖然都進(jìn)行按病種付費(fèi)（DRGs）付費(fèi)改革的試點(diǎn)，但在初期探索實(shí)驗(yàn)階段，都是實(shí)行按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，即以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，其他支付方式并存的多元復(fù)合醫(yī)療保險(xiǎn)支付模式，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。
第三，兩個(gè)城市都是先選擇本市的不同醫(yī)院作為試點(diǎn)，然后總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，逐步向全市范圍內(nèi)進(jìn)行推廣，最后再統(tǒng)一按照病種付費(fèi)。A市選擇了級(jí)別和類型不同的7家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院；B市選擇了級(jí)別和類型不同的`10家醫(yī)院作為試點(diǎn)醫(yī)院。
第四，實(shí)施的范圍都是由城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工逐漸向新農(nóng)合轉(zhuǎn)移覆蓋，兩個(gè)試點(diǎn)改革城市在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)�；鸾Y(jié)余等方面都取得了重要的成果。
四、結(jié)論與建議
�。ㄒ唬┙Y(jié)論。
無(wú)論是A市的“病組點(diǎn)數(shù)法”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革還是B市的“按病種付費(fèi)（DRGs）”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，其實(shí)質(zhì)都是探索以按病種付費(fèi)（DRGs）為主，多種支付方式并行，充分發(fā)揮各種支付方式的組合優(yōu)勢(shì)。兩城市經(jīng)過(guò)不斷的探索和實(shí)踐，都取得了很多的成功經(jīng)驗(yàn)。兩個(gè)城市按病種付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革成功的經(jīng)驗(yàn)是具有共性的，綜合以上兩個(gè)城市的成功經(jīng)驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革一定要做到以下4點(diǎn)，才能保證醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的成功推進(jìn)。
1.有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
第一，基金支出增長(zhǎng)率下降且平穩(wěn)可控，實(shí)行總額預(yù)算管理，醫(yī)�；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率與GDP發(fā)展水平相當(dāng)，醫(yī)�；鸬闹С鲈鲩L(zhǎng)率逐步下降。
第二，醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)能力進(jìn)一步增強(qiáng)，住院人數(shù)逐步增加，平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率逐步下降，增強(qiáng)醫(yī)院的控費(fèi)能力。第三，醫(yī)院精準(zhǔn)控費(fèi)績(jī)效顯現(xiàn)，經(jīng)過(guò)對(duì)不同組別的費(fèi)用分析，可以發(fā)現(xiàn)費(fèi)用下降的DRGs分組醫(yī)院間費(fèi)用差異較大，成本較高的醫(yī)院下降幅度明顯，同時(shí)，藥品和耗材費(fèi)用控制成效明顯；而費(fèi)用上升的DRGs分組主要為病情較復(fù)雜的病組，發(fā)現(xiàn)測(cè)算成本存在不真實(shí)情況（分解住院、推諉病人現(xiàn)象等原因引起）和新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)用，上升內(nèi)在原因表現(xiàn)為向?qū)嶋H治療成本靠近，上升的實(shí)質(zhì)是合理的。
2.群眾就醫(yī)滿意度有效提升。
第一，分解住院現(xiàn)象有效降低，分析發(fā)現(xiàn)同病組10天內(nèi)再住院比例不斷下降，群眾對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量滿意度提高，說(shuō)明分解住院現(xiàn)象得到有效治理。第二，群眾自負(fù)水平進(jìn)一步下降，患者的自負(fù)水平增長(zhǎng)率明顯低于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)率，同時(shí)主要試點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率都出現(xiàn)明顯下降。第三，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和群眾滿意度調(diào)查情況良好。市區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)顯示群眾滿意度明顯提高，微信公眾服務(wù)號(hào)住院滿意度調(diào)查顯示100%滿意。
3.醫(yī)院質(zhì)控管理績(jī)效全面提升。
第一，通過(guò)與試點(diǎn)醫(yī)院的主要工作人員進(jìn)行訪談，發(fā)現(xiàn)7家醫(yī)院科室主任以上人員一致認(rèn)為，DRGs病組實(shí)施能有效推動(dòng)管理服務(wù)規(guī)范和質(zhì)量提升。第二，醫(yī)院大幅增強(qiáng)了質(zhì)控與管理病案編碼人員力量，病案質(zhì)量大幅提升，加快推進(jìn)臨床路徑管理，服務(wù)成本和質(zhì)量管控水平有效上臺(tái)階。
如市中心醫(yī)院編碼人員數(shù)量提高，質(zhì)量管控水平排名提升。第三，管理績(jī)效各項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)良好發(fā)展態(tài)勢(shì)。各醫(yī)院藥占比、耗材比及平均住院日等指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，表明醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)一步提升，群眾自負(fù)水平進(jìn)一步下降，群眾就醫(yī)保障獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。
4.醫(yī)保精準(zhǔn)治理能力有效提升。
第一，DRGs病組分組較為精確反映醫(yī)療成本，同病同價(jià)趨勢(shì)顯現(xiàn)。醫(yī)院間通過(guò)成本比較與分析，主動(dòng)降低高于平均水平的相應(yīng)病組成本，費(fèi)用呈現(xiàn)明顯下降趨勢(shì)；相應(yīng)的原成本較低的，呈略有上升趨勢(shì)�？傮w上，醫(yī)院病組費(fèi)用趨向歷史平均成本靠近，為醫(yī)保成本控制提供較為精準(zhǔn)依據(jù)。第二，有效提升醫(yī)保監(jiān)管水平。醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則精細(xì)化到各病組，通過(guò)醫(yī)院間、病組間的橫向比較，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)監(jiān)管目標(biāo)，采取針對(duì)性措施，提升醫(yī)保監(jiān)管能力。第三，激勵(lì)約束作用有效顯現(xiàn)，推動(dòng)醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)，有效提升醫(yī)�；鹗褂每�(jī)效�？刭M(fèi)不力的醫(yī)院超支自負(fù)，控費(fèi)良好的醫(yī)院結(jié)余留用，促使醫(yī)院主動(dòng)分析成本差異原因，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，有效提升醫(yī)保基金使用績(jī)效。
�。ǘ┙ㄗh。
A市和B市醫(yī)保支付方式改革已取得較大突破，但是針對(duì)兩個(gè)試點(diǎn)城市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革中存在的問(wèn)題，提出以下建議，希望對(duì)推動(dòng)試點(diǎn)城市乃至全國(guó)的“按病種付費(fèi)（DRGs）”醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革提供借鑒。
1.醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)與約束機(jī)制亟須加強(qiáng)。
總額預(yù)算下超支自負(fù)、結(jié)余留用機(jī)制，對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)與約束作用有效顯現(xiàn)，但對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)與約束作用仍需通過(guò)醫(yī)院傳導(dǎo)并受到績(jī)效分配總額控制機(jī)制制約，目前來(lái)看，醫(yī)生主動(dòng)自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為的動(dòng)力仍顯不足，應(yīng)加大薪酬體制改革力度，建議對(duì)結(jié)余留用部分可直接用于醫(yī)生績(jī)效分配，構(gòu)建適宜的激勵(lì)和約束機(jī)制，促使醫(yī)院或醫(yī)生自行調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為，從而達(dá)到醫(yī)療成本控制的目的。
2.加快推進(jìn)實(shí)施臨床路徑管理。
國(guó)內(nèi)很多觀點(diǎn)認(rèn)為實(shí)施DRGs病組付費(fèi)的前提需在較好實(shí)施臨床路徑管理基礎(chǔ)上才能開展。
但從美國(guó)1983年國(guó)會(huì)立法在Medicare應(yīng)用DRGs-PPS制度后，醫(yī)院開始將經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)放在了成本控制上，從而催生了“臨床路徑”管理方式的過(guò)程來(lái)看，并非如此。從A市和B市試點(diǎn)情況來(lái)看，開展DRGs病組付費(fèi)和開展臨床路徑管理之間也并不存在嚴(yán)格的先后次序，開展DRGs病組付費(fèi)可有效解決醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理動(dòng)力不足問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)加快推進(jìn)臨床路徑管理。臨床路徑管理是疾病治療精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化過(guò)程，單靠醫(yī)院力量，推進(jìn)力度有些力不從心。因此，上層應(yīng)加快建立適合中國(guó)國(guó)情的臨床路徑管理制度、工作模式、運(yùn)行機(jī)制以及質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系，為加快推廣DRGs病組付費(fèi)創(chuàng)造良好的運(yùn)行基礎(chǔ)。
3.完善和深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。
醫(yī)保支付制度改革的目的，是在降低患者疾病負(fù)擔(dān)與保證服務(wù)質(zhì)量之間尋找均衡點(diǎn)。因此，服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系至關(guān)重要。從A市探索建立的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量輔助評(píng)價(jià)分析系統(tǒng)應(yīng)用效果來(lái)看，總體上可反映各醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量情況，但是目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中采用的衛(wèi)計(jì)部門發(fā)布的很多質(zhì)量考核指標(biāo)可量化程度不高且評(píng)價(jià)權(quán)重不明確，亟須完善和深化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，提高可應(yīng)用程度。
4.繼續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。
以家庭和醫(yī)療聯(lián)合體為抓手，鞏固完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，啟動(dòng)“醫(yī)聯(lián)體”
“醫(yī)共體”建設(shè)，提升基層服務(wù)能力，積極探索多種形式的分級(jí)診療模式。同時(shí)，認(rèn)真總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擴(kuò)大按病種付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革試點(diǎn)范圍，逐步試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保DRGs付費(fèi)全覆蓋，適時(shí)擴(kuò)大到民營(yíng)醫(yī)院。
5.完善公立醫(yī)院薪酬制度改革。
充分發(fā)揮薪酬在醫(yī)改中“發(fā)動(dòng)機(jī)”作用，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)，建立體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，促使廣大醫(yī)務(wù)人員積極參與改革中來(lái)。同時(shí)，深化“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”建設(shè)，以按病種付費(fèi)（DRGs）改革為契機(jī)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，讓群眾在改革中能夠享受信息化帶來(lái)的高水平醫(yī)療服務(wù)。
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