小議我國地方公共衛(wèi)生支出區(qū)域公平性實(shí)證研究論文
摘要：公共衛(wèi)生從性質(zhì)上講屬于具有較強(qiáng)外部正效應(yīng)的準(zhǔn)公共物品，具有典型的非排他性，因此主要應(yīng)由政府提供。在我國公共衛(wèi)生主要由地方政府提供，但由于我國現(xiàn)行的財(cái)政體制存在著許多問題，使得公共衛(wèi)生支出在不同區(qū)域以及城鄉(xiāng)間存在著不公平的現(xiàn)象。應(yīng)在公共財(cái)政下構(gòu)建與之相應(yīng)的公共衛(wèi)生支出體制。
關(guān)鍵詞：和諧社會(huì)；公共衛(wèi)生；公共產(chǎn)品；財(cái)政支出；區(qū)域公平
Abstract：Thepublichealthbelongstoexactpublicpara-productwithstrongerpositiveexternaleffectandwithtypicalnon-exclusionandshouldbemainlyprovidedbygovernments.InChina，publichealthismainlyprovidedbylocalgovernments，however，becausetherearemanyproblemsincurrentfinancialsystemofChina，theunfairpublichealthexpenditurebetweendifferentareasandbetweenurbanandruralareasexists.Accordingtotheproblemsincurrentlocalpublichealthexpenditure，thispaperholdsthatthecorrespondingpublichealthexpendituresystemshouldbeconstructedunderpublicfinance，whichisofgreatsignificancetoimprovingtheimbalancesituationofpublichealthexpenditureatdifferentplaces，topromotingeconomicdevelopment，toimprovinghealthylevelofthemassesandtoconstructingsocialismharmonioussociety.
Keywords：harmonioussociety；publichealth；publicproduct；financialexpenditure；regionalfairness
衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮著越來越大的作用，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求也越來越迫切。但是，衛(wèi)生支出一般被認(rèn)為是非生產(chǎn)性投入，因而在實(shí)際中往往存在衛(wèi)生支出不足和不同地區(qū)支出結(jié)構(gòu)不合理等現(xiàn)象。由于歷史、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等的制約，我國地方公共衛(wèi)生支出存在不均衡和不公平的特點(diǎn)，促進(jìn)區(qū)域地方公共衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展是亟待解決的問題。
一、我國地方公共衛(wèi)生支出公平性實(shí)證研究
現(xiàn)在分析不同區(qū)域之間以及城鄉(xiāng)之間地方公共衛(wèi)生支出的公平性。按照地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，將我國分為東、中、西三個(gè)區(qū)域。其中，東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個(gè)省、直轄市；中部內(nèi)陸地區(qū)包括山西、吉林、黑龍江、安徽，江西、河南、湖北、湖南等8個(gè)��；西部邊遠(yuǎn)地區(qū)包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、內(nèi)蒙古、廣西等12個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。
(一)地方公共衛(wèi)生支出的規(guī)模比較
現(xiàn)在對(duì)不同區(qū)域地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模是否具有顯著性差異進(jìn)行分析。
原假設(shè)：H0∶μ?hào)|部=μ中部=μ西部，被擇假設(shè)：H1∶μ?hào)|部，μ中部，μ西部不全相等。
取顯著性水平α=0.05，利用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果見表2：
通過統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可以看出，F(xiàn)0.05(2.6)
(二)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模比較
現(xiàn)在對(duì)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模是否具有顯著性差異進(jìn)行分析。
原假設(shè)：H0∶μ?hào)|部=μ中部=μ西部，被擇假設(shè)：H1∶μ?hào)|部，μ中部，μ西部不全相等。
取顯著性水平α=0.05，利用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果見表4：
通過統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可以看出，F(xiàn)0.05(2.6)
(三)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模比較
我國城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模和城鄉(xiāng)人均公共衛(wèi)生支出規(guī)模參見表5。
從表5可以看出，城鄉(xiāng)人均公共衛(wèi)生支出規(guī)模存在很大差異。2000-2004年城鎮(zhèn)居民人均享受的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是農(nóng)村地區(qū)的4倍左右。農(nóng)村人口享受的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)人口。
二、我國不同區(qū)域地方公共衛(wèi)生支出公平性現(xiàn)狀分析
經(jīng)過實(shí)證研究，可以看出，我國地方公共衛(wèi)生支出有以下特點(diǎn)：
(一)各地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模呈遞減趨勢(shì)
從表1可以看出，1997-2005年地方公共衛(wèi)生支出占地方財(cái)政支出的比率逐年下降，只有2003年有一個(gè)反彈，原因是這一年“非典”造成各地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)不同程度地上升。造成地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模逐年遞減的原因是，一般用于衛(wèi)生事業(yè)的支出屬于非生產(chǎn)性支出，并不直接創(chuàng)造物質(zhì)財(cái)富。而地方政府往往青睞于生產(chǎn)性支出，而輕視非生產(chǎn)性支出。另外，隨著衛(wèi)生體制的改革，政府調(diào)控的手段逐漸減弱，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸市場(chǎng)化，這也直接造成了地方政府衛(wèi)生費(fèi)用的下降。例如，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下地方政府對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)貼，而在市場(chǎng)化進(jìn)程中取消部分補(bǔ)貼改由公立醫(yī)院通過藥品差價(jià)的方法獲得，出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。
(二)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模呈逐年遞增的趨勢(shì)
原因主要有兩個(gè)，一個(gè)是通貨膨脹的因素；另一個(gè)原因是，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，財(cái)政收入增長明顯，財(cái)政支出規(guī)模也迅速膨脹，雖然地方公共衛(wèi)生支出占地方財(cái)政支出的比例下降，但地方公共衛(wèi)生支出的絕對(duì)數(shù)卻出現(xiàn)了較大規(guī)模的增長，因此造成人均地方財(cái)政支出規(guī)模的上升。
(三)不同地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模以及人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模相差很大
東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)要優(yōu)于中部地區(qū)和西部地區(qū)。原因是，在我國公共衛(wèi)生支出主要由地方政府承擔(dān)，地方政府擔(dān)負(fù)的責(zé)任太大。分稅制改革以后，地方財(cái)政的實(shí)力大為削弱,而且地區(qū)差距非常大。由于地方性公共衛(wèi)生服務(wù)投入大、產(chǎn)出小,因此在財(cái)政困難的情況下,地方政府為了短期利益,沒有興趣也沒有能力去提供。中、西部地區(qū)財(cái)政地方財(cái)政困難，往往重視生產(chǎn)性財(cái)政支出，輕視非生產(chǎn)性財(cái)政支出，因此造成中、西部地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模偏低。同時(shí)由于中、西部地區(qū)財(cái)政收入和財(cái)政支出規(guī)模偏低，造成中、西部地區(qū)地方公共衛(wèi)生支出的絕對(duì)數(shù)遠(yuǎn)低于東部地區(qū)，因此中、西部地區(qū)人均公共衛(wèi)生支出與東部相比差距更為明顯，例如2005年東部地區(qū)人均地方公共衛(wèi)生支出規(guī)模分別為中部和西部的1.96倍和1.39倍。
(四)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模不合理
2000-2004年城鎮(zhèn)人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是農(nóng)村人均衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的4倍左右，差距非常明顯。造成這種情況的原因是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的政府缺乏相應(yīng)的財(cái)政收入，其衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要靠上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付。但是，由于缺乏必要的激勵(lì)措施，地方財(cái)政主要向本級(jí)財(cái)政直屬的重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行預(yù)算撥款,而給予各衛(wèi)生防疫站等的撥款很少,給農(nóng)村的公共衛(wèi)生撥款就更少了，在財(cái)政困難的中、西部地區(qū)這種情況更為明顯。因此，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)一級(jí)的財(cái)政缺乏與之實(shí)權(quán)相對(duì)應(yīng)的財(cái)權(quán)以及轉(zhuǎn)移支付制度的不健全，造成了城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生支出規(guī)模極度不合理。
三、構(gòu)建和諧社會(huì)要求我國公共衛(wèi)生支出制度公平性的完善
通過上述分析，可以看出我國在地方公共衛(wèi)生支出方面存在區(qū)域不均的局面。而中央財(cái)政主要承擔(dān)直屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)預(yù)算科研撥款，而這些機(jī)構(gòu)又大都集中在發(fā)達(dá)地區(qū)和省、市級(jí)地區(qū)，這進(jìn)一步加劇了我國各區(qū)域以及城鄉(xiāng)衛(wèi)生支出不公平的現(xiàn)狀，使得不同地區(qū)和城鄉(xiāng)間醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療水平差異很大。以代表較高醫(yī)療水平的'三級(jí)甲等醫(yī)院為例，根據(jù)粗略估計(jì)，2006年，北京擁有三級(jí)甲等醫(yī)院34家，百佳醫(yī)院8家；山東擁有三級(jí)甲等醫(yī)院13家，百佳醫(yī)院3家。也就是說，在山東每711萬人擁有一家三級(jí)甲等醫(yī)院，而在北京每45萬人就擁有一家三級(jí)甲等醫(yī)院。而在西藏，整個(gè)自治區(qū)只有一家三級(jí)甲等醫(yī)院。地區(qū)間公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的不平衡還造成了醫(yī)療人才的流失，高層次的醫(yī)療人才向發(fā)達(dá)地區(qū)和大醫(yī)院流動(dòng)，使得不同地區(qū)的醫(yī)療水平也存在較大差異。
《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》指出，堅(jiān)持協(xié)調(diào)發(fā)展，加強(qiáng)社會(huì)事業(yè)建設(shè)，要加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平�！稕Q定》還特別指出，我國要完善公共財(cái)政制度，逐步實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。健全公共財(cái)政體制，調(diào)整財(cái)政收支結(jié)構(gòu)，把更多財(cái)政資金投向公共服務(wù)領(lǐng)域，加大財(cái)政在教育、衛(wèi)生、文化、就業(yè)再就業(yè)服務(wù)、社會(huì)保障、生態(tài)環(huán)境、公共基礎(chǔ)設(shè)施、社會(huì)治安等方面的投入。保障各級(jí)政權(quán)建設(shè)需要。完善財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助政策和省以下財(cái)政管理體制，著力解決縣鄉(xiāng)財(cái)政困難，增強(qiáng)基層政府提供公共服務(wù)能力。逐步增加國家財(cái)政投資規(guī)模，不斷增強(qiáng)公共產(chǎn)品和公共服務(wù)供給能力。
按照《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問題的決定》的指導(dǎo)精神，應(yīng)從以下幾點(diǎn)完善我國公共衛(wèi)生支出制度,改善各地區(qū)公共衛(wèi)生支出不公平的局面：
(一)完善財(cái)政體制，建立以政府為主導(dǎo)的公共衛(wèi)生機(jī)制
公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要來自于各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算，從我國目前的財(cái)政現(xiàn)狀來看，大規(guī)模的提供公共衛(wèi)生支出是不現(xiàn)實(shí)的，這就需要在適當(dāng)增加公共衛(wèi)生支出總規(guī)模的前提下，合理劃分各級(jí)政府公共衛(wèi)生的事權(quán)和財(cái)權(quán)。我國實(shí)行的是以縣鄉(xiāng)財(cái)政為主的公共衛(wèi)生財(cái)政支持系統(tǒng)，但我國地方政府收入主要集中在省市一級(jí)，而縣鄉(xiāng)一級(jí)的財(cái)政收入較少，主要靠上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付。因此應(yīng)建立以中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政為主導(dǎo)，以縣鄉(xiāng)財(cái)政為輔助系統(tǒng)的公共衛(wèi)生財(cái)政支出體系，這樣能夠使得各級(jí)政府公共衛(wèi)生的事權(quán)和財(cái)權(quán)相統(tǒng)一。同時(shí)，中央政府必須通過有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，在縣鄉(xiāng)財(cái)政匱乏無力解決地方公共衛(wèi)生支出資金時(shí)，應(yīng)通過一般性轉(zhuǎn)移支付彌補(bǔ)資金缺口。
(二)加強(qiáng)基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)建設(shè)，改變現(xiàn)有就醫(yī)觀念
在西方國家，患者就醫(yī)都前往基層社區(qū)醫(yī)院，基層社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)了絕大部分的門診量，大醫(yī)院一般不設(shè)立門診，只接收社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)來的患有嚴(yán)重疾病的患者。但在我國，高級(jí)別醫(yī)院卻承擔(dān)了大量的診療活動(dòng)，呈現(xiàn)出了“倒金字塔”的局面，而在就診高級(jí)別醫(yī)院的患者中，許多都是普通常見病，完全可以通過社區(qū)醫(yī)院解決，這種情況加大了這些醫(yī)院的壓力，浪費(fèi)了現(xiàn)有的醫(yī)療資源。例如，2005年衛(wèi)生部屬醫(yī)院醫(yī)生人均每天擔(dān)負(fù)診療人次為7.8，省屬醫(yī)院這一指標(biāo)為6.6，而縣屬醫(yī)院這一指標(biāo)為4.3。這種情況使得政府撥款向這些大醫(yī)院流動(dòng)，而這些大醫(yī)院往往集中在城市和發(fā)達(dá)地區(qū)，這進(jìn)一步加劇了公共衛(wèi)生支出不公平的局面。因此，政府應(yīng)大力發(fā)展以社區(qū)和鄉(xiāng)為中心的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),逐步取消對(duì)大醫(yī)院的財(cái)政撥款,把治療服務(wù)方面的財(cái)政支出用在對(duì)初級(jí)的、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼上,為低收入的群體提供醫(yī)療的實(shí)物補(bǔ)貼幫助。與此同時(shí)政府應(yīng)通過優(yōu)惠的政策,鼓勵(lì)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員到這些機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),提高這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治水平。這些措施有利于改善基層醫(yī)療衛(wèi)生狀況，緩解區(qū)域公共衛(wèi)生支出不公平的局面。
(三)增加公共衛(wèi)生資金來源渠道,建立以政府為主、社會(huì)為輔的籌資系統(tǒng)
以政府為主、社會(huì)為輔的籌資系統(tǒng)包括以中央和省級(jí)財(cái)政為主、市縣財(cái)政為輔的財(cái)政經(jīng)費(fèi)供給系統(tǒng)；以政府民政部門為主、紅十字會(huì)等社會(huì)團(tuán)體為輔的社會(huì)籌資系統(tǒng)；以財(cái)政補(bǔ)助為主、收費(fèi)補(bǔ)助為輔的成本補(bǔ)償系統(tǒng)。同時(shí)在強(qiáng)調(diào)政府對(duì)公共衛(wèi)生投入責(zé)任的同時(shí),要鼓勵(lì)社會(huì)資本增加對(duì)非公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入,發(fā)展多種所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足群眾多層次、多樣化的需求。
(四)優(yōu)化政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)
首先要減少因貧富差距所致的健康差距，實(shí)現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)均等化。衛(wèi)生資源及其產(chǎn)出效果的不平衡性取決于地區(qū)之間的貧富差異和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡性。實(shí)現(xiàn)全國人口基本衛(wèi)生服務(wù)均等化，為各地區(qū)人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)是中央政府及地方政府重要的共同職能。我國衛(wèi)生政策的公平原則客觀要求工作重點(diǎn)要轉(zhuǎn)向廣大貧困人口，使貧困人口有享受基本衛(wèi)生保健的權(quán)利。其次，公共衛(wèi)生支出重點(diǎn)要從城市向農(nóng)村轉(zhuǎn)移，緩解衛(wèi)生資源配置上的“二元”格局。衛(wèi)生支出的投放應(yīng)由城市和大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村和基層衛(wèi)生組織，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)、村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。再次，公共衛(wèi)生支出應(yīng)從醫(yī)療向預(yù)防轉(zhuǎn)移。今后政府對(duì)治療的投入應(yīng)適度縮減，重點(diǎn)應(yīng)放在代表國家醫(yī)學(xué)科研發(fā)展方向和水平的科技創(chuàng)新、國內(nèi)外享有盛名的名牌醫(yī)院以及縣以下每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)保留一所公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)衛(wèi)生防疫加大投入力度，以形成在常態(tài)和非常態(tài)下都能做出及時(shí)、有效應(yīng)對(duì)的公共衛(wèi)生體系。
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