事業(yè)單位工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)

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　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生，身份證號(hào)：_____________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　電話(huà)：_____________

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　地址：_________________

　　法定代表人：______________

　　電話(huà)：_____________

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_(kāi)____級(jí)傷殘，平均工資為_(kāi)____元/月，申請(qǐng)人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：_________________

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月____元/月=_____元

　　8.交通費(fèi)：_________________

　　9.住宿費(fèi)：_________________

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日________市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

此致

　　___________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

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