病歷委托書
委托書是被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天,委托書在處理事務(wù)上起到的作用越來越大,相信很多朋友都對(duì)寫委托書感到非常苦惱吧,下面是小編整理的病歷委托書,僅供參考,大家一起來看看吧。
病歷委托書1
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼:住址:
受托人:性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于本人鄭重委托由作為我的
代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印)年 月 日
受托人簽名:(手。┠ 月 日
病歷委托書2
××醫(yī)院:
現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委 托 人 簽 名:
委托人身份證號(hào):
代理人身份證號(hào):
年 月 日
病歷委托書3
委托人(患者本人) :
有效證件號(hào)碼:
性別 年齡 聯(lián)系電話:
受托人:
有效證件號(hào)碼:
性別 年齡 聯(lián)系電話:
與患者關(guān)系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他:
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日
患者簽名:(手印) 年 月 日
受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書4
新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院:
因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復(fù)印 住院期間的病歷資料,住院號(hào): 請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。
委托人簽名: 委托人身份證號(hào): 代理人簽名: 代理人身份證號(hào):
年 月 日
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見 :
科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名:
年 月 日
病歷委托書5
委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx 被委托人:xx-x 性別:xx 身份證號(hào):xx-xxx-xxx-xx
本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù),特委托xx-x作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人:
年 月 日
病歷委托書6
委托人姓名: 身份證號(hào)碼:
受委托人姓名 與委托人關(guān)系: 身份證號(hào)碼:
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:
代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復(fù)印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名: (簽字手。
受委托人簽名: (簽字手印)
年 月 日
。ǜ 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)
病歷委托書7
委托人(患者本人):____________
性別:______
年齡:______
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
受托人:____________
性別______
年齡:______
聯(lián)系電話:____________
有效證件號(hào)碼:____________
住址:__________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______
作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名:____________(手印)
____________年______月______日
受托人簽名:____________(手。
____________年______月______日
病歷委托書8
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號(hào)碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號(hào)碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手。 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
病歷委托書9
委托人(患者本人) :
有效證件號(hào)碼:
性別 年齡 聯(lián)系電話:受托人:
有效證件號(hào)碼:性別年齡 聯(lián)系電話:與患者關(guān)系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷, 全權(quán)代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果,由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷 □再治療 □司法用途 □其他:
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:
受托人簽名:(手。 (手。 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件) ###### ######
病歷委托書10
委托人姓名:____________
身份證號(hào)碼:____________
受委托人姓名:____________
與委托人關(guān)系:____________
身份證號(hào)碼:____________
委托代辦事項(xiàng)權(quán)限:____________
代理復(fù)印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。
復(fù)印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他:
本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。
委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效,如有不實(shí),本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。
委托人簽名:____________(簽字手。
受委托人簽名:____________(簽字手印)
____________年______月______日
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