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病歷書寫規(guī)范試題

時間:2021-02-21 14:35:42 試題 我要投稿

病歷書寫規(guī)范試題

  在學習和工作中,我們都不可避免地要接觸到試題,試題是命題者按照一定的考核目的編寫出來的。你所了解的試題是什么樣的呢?下面是小編精心整理的病歷書寫規(guī)范試題,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。

病歷書寫規(guī)范試題

  一、是非題

  1、病歷的原始性真實性不能被質疑,不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)

  2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應當由醫(yī)師書寫。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)

  3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也可由進修實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)

  4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急;颊,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后小時內據(jù)實補記,并加以注明。(×)

  5、長期醫(yī)囑單一般不應超過頁,當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。(×)

  6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光,采取24小時制記錄。(√)

  7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)

  8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)

  9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)

  10、一般狀況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結束后,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)

  二、選取題

  1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(D)醫(yī)師書寫。

  A 、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

  2、書寫日常病程記錄時,對病情穩(wěn)定的患者,至少(C) 天記錄一次病程記錄。

  A 、 1 B、 2 C、 3 D、 5

  3、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院(B)小時內完成。

  A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72

  4、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急;颊撸茨芗皶r書寫病歷的, 有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后(B)小時內據(jù)實補記,并加以注明。

  A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8

  5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 2010年(D)起施行。

  A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

  6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 2010年(A)起施行。

  A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日

  7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(A)周內,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職 資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。

  A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4

  8、 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成, 急會診時會診醫(yī)師應當在會診 申請發(fā)出后(B)內到場,并在會診結束后即刻完成會診記錄。

  A 、 5分鐘 B、 10分鐘 C、 15分鐘 D、 20分鐘

  9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光,一般不超過(B)個字

  A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25

  10、非手術病人入院當天后的(C)小時內,經(jīng)管醫(yī)師務必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。

  A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12

  三、填空題:

  1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》(2010年版)共( 九 )章。

  2、( 病歷 )是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中構成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的`總和,包括( 門急診病歷 )和( 住院病歷 )。

  3、病歷轉交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為( 病案 )。

  4、病歷書寫原則(12字)是:客觀、 真實、 準確、及時、( 完整、)、( 規(guī)范 )。

  5、在病歷中,紅色墨水筆用于( “取消” 醫(yī)囑簽名)、藥敏皮試(+)、(體溫單),未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務必用紅筆。

  6(主要癥狀或體征) +( 持續(xù)時光)。

  7、會診當 天、輸血當天、手術前( 一 )天、術后連續(xù)( 三 )天、出院前一天或當天應有病程記錄,其中術后連續(xù)( 三 )天至少有一次手術者查看患者的記錄。

  8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對( 確診困難 )或( 療效不確切 )病例討論的記錄。

  9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通,要求醫(yī)患溝通率( 100% ),患方對溝通滿意率≥( 90% ),醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達( 100% )。

  10、( 長期醫(yī)囑 )是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起,可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學指令;( 臨時醫(yī)囑 )是指有效時光在24小時以內的醫(yī)囑,一般僅執(zhí)行一次。

  11、手術記錄應在( 24 )小時內由手術者完成,特殊狀況下由第一助手書寫,經(jīng)( 手術者 )審閱后簽名。

  12、上級醫(yī)師查房每周不少于( 2 )次,主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院( 48 )小時內完成,副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于( 72 )小時內完成。

  13、交班記錄應在交班前由( 交班醫(yī)師 )書寫完成,接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后( 24 )小時內完成。

  14、病歷書寫同一頁中,如果修改超過( 3 )處或累計超過( 10 )個字應重新書寫。

  15、手術安全核查記錄需有( 手術醫(yī)師 )、( 麻醉醫(yī)師 )、( 巡回護士 )三方核對,并簽字。

  16、院外(拍攝部位正確、質量可靠、到達診斷要求)的影像學資料,患者病情穩(wěn)定無變化者,可做出診斷結論納入病歷。

  17、同一次住院多次輸血或血液制品時,(只)在第一次簽署同意書,同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。

  18、病危、重通知書指因患者病情危、重時,由(經(jīng)治醫(yī)師)或(值班醫(yī)師)向患者家屬告知病情,并由患方簽名的醫(yī)療文書。

  19、醫(yī)院感染是指(住院期間)以及(在醫(yī)院內獲得出院后)發(fā)病的感染,當其為主要治療疾病時,首頁中應列為主要診斷,同時醫(yī)院感染欄中還要填寫;

  20、廣義的病案(病歷)管理是指(病案物理性質管理)+(病案資料管理),包括提煉信息、科學管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質量監(jiān)控、信息反饋等。

  四、簡答題:

  1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么?

  答:應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。

  2、 輸血治療知情同意書是指輸血前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關狀況,并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些?

  答:患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

  3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些?

  答:資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結果及患者一般狀況,記錄過程是否順利、有無不良反應,術后注意事項及是否向患者說明,操作醫(yī)師簽名

  4、什么是病歷資料質量控制?其監(jiān)控重點是什么?

  主要透過對病案(病歷)書寫質量進行監(jiān)控,從格式到資料(如診療措施的合理性、及時性等)進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質量監(jiān)控和終末質量監(jiān)控,尤其應以環(huán)節(jié)質量監(jiān)控為重點。

  5、病歷書寫的基本原則是什么?請稍加分析

  病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉移;真實查詢、綜合分析、醫(yī)學表達;準確提煉、表達充分; 及時書寫相關文書,貼合要求; 完整周全記錄; 規(guī)范書寫,貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。

  6、病程記錄范圍有哪些?

  首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄(首次、日常)、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重(病危)患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄

  7、出院記錄資料包括什么?

  資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

  8、病歷的價值有哪些?

  反映病情:疾病全過程、健康檔案、民事權利、個人保密;反映醫(yī)療質量(病歷質量是醫(yī)療質量的文字體現(xiàn));反映學術水平;反映管理水平;為醫(yī)、教、研帶給基

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