麻醉協(xié)議書

　　1麻醉協(xié)議書

　　患者姓名

　　性別

　　年齡

　　病房

　　床號

　　住院號

　　術前診斷與合并疾患

　　手術名稱

　　麻醉方法選擇 全麻氣管插管 椎管內麻醉 神經阻滯麻醉 局麻強化 控制性降壓 低溫麻醉

　　1、病人對麻醉藥的特異反應和過敏（或高敏）反應，可導致病人發(fā)生休克，甚至呼吸心跳停止。

　　2、硫賁妥納可引起支氣管痙攣。

　　3、琥珀膽堿可發(fā)生呼吸延遲恢復等。

　　4、某些麻醉藥可引起惡性高熱。

　　5、不同麻醉方式方法的操作，可能引起：

　　（1）臂叢神經阻滯可發(fā)生氣胸、隔神經麻痹、局部血腫等；

　�。�2）腰麻可引起術后頭痛，下肢神經異感等；

　�。�3）硬膜外麻醉可發(fā)生全脊髓麻醉、呼吸心跳停止；硬膜外腔血腫；截癱；一過性或永久性下肢神經異感等；

　�。�4）全麻氣管插管可損傷牙齒，有的可發(fā)生嘔吐、返流誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣；全麻后清醒延遲；呼吸延遲恢復等

　　5、異丙酚麻醉可引起注藥手背靜脈；疼痛發(fā)生率高，異丙酚產生呼吸抑制，低血壓等。

　　6、氯胺酮基礎麻醉可引起嘔吐、返流誤吸、喉痙攣，清醒延遲。

　　7、麻醉手術中輸血、輸液可能發(fā)生致熱源反應，過敏反應，血源性肝炎。

　　8、有伴隨疾患者或有重要臟器損害者均可發(fā)生不同程度的并發(fā)癥和麻醉危險性（依伴隨疾患的不同，另行交待可能發(fā)生的問題）。

　　9、急診手術麻醉的危險性高于擇期手術麻醉，故死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均較高。

　　因上述問題不能完成避免，一旦發(fā)生我們會盡力搶救，但不能保證百分之百的安全，請家屬有思想準備和理解，我們一定以高度的責任心，盡全力做好麻醉工作。

　　家屬簽字：

　　與患者關系：

　　麻醉醫(yī)師簽字：

　　20XX年X月XX日

　　2麻醉協(xié)議書

　　您的寵物需要麻醉進行手術冶療，麻醉和手術其試用范圍存在一定危險性。

　　麻醉說明書

　　一、由于您的寵物病情，手術是必要的治療。正因為手術，必須同時接受麻醉，除輔助手術順利施行外，可以使您的寵物免除手術時的痛苦和恐懼，并維護您生理功能的穩(wěn)定，但對于部分接受麻醉的寵物而言，或全身麻醉，或區(qū)域麻醉，均有可能發(fā)生以下副作用及并發(fā)癥：

　　1．對于已有或潛在性心臟血管系統(tǒng)疾病的寵物而言，在手術中或麻醉后較易引起突發(fā)性急性心肌梗塞。

　　2．對于已有潛在性心臟血管系統(tǒng)或腦血管系統(tǒng)疾病的寵物而言，在手術中或麻醉后較易發(fā)生腦中風。

　　3．緊急手術，或隱瞞進食，或因腹內壓高的寵物，在執(zhí)行麻醉時有可 能導致嘔吐，因而造成吸入性肺炎。

　　4．對于特異體質的寵物，麻醉可引發(fā)惡性發(fā)燒(這是一種潛在遺傳疾病，現(xiàn)代動物醫(yī)學尚無適當之事前試驗)。

　　5．由于藥物特異過敏或因輸血而導致的突發(fā)性反應。

　　6．區(qū)域麻醉有可能導致短期或長期的神經傷害。

　　7．其他偶發(fā)的病變。

　　萬一個別寵物在麻醉和手術過程中發(fā)生藥物反應、麻醉意外、窒息、大出血或術后殘疾等意外情況。

　　我院盡力搶救，若搶救無效死亡，我院概不負責。

　　品種：______________ 體重：_______KG 年齡：_______歲左右

　　正常麻醉劑量為_______ml，主人：___________同意進行麻醉。

　　麻醉師簽字___________

　　杭州名匯寵物醫(yī)院

　　_______年____月_____日

　　3麻醉協(xié)議書

　　醫(yī)方：龍川動物醫(yī)院

　　聯(lián)系電話：

　　以下稱為甲方

　　患方：寵物主人

　　聯(lián)系方式

　　聯(lián)系地址：

　　身份證號碼

　　以下稱為乙方。

　　寵物品種

　　寵物名

　　體重

　　性別

　　毛色

　　年齡

　　免疫情況

　　以往病史

　　由于乙方的寵物所患XXXX病癥（系初診結論），根據治療需要，要進行XXXX手術治療，根據乙方要求及甲方治療過程需要，雙方作如下約定：

　　一、由于該手術的復雜性、該寵物的病情的特殊性及寵物本身的生理結構的特殊性，手術過程存在風險，有可能造成寵物的死亡或傷殘，甲方將不承擔手術的風險。

　　二、術前，乙方應當真實地回答甲方就該寵物手術所需要的詳細情況，如有不真實回答或隱瞞而造成手術失敗的.，則由乙方承擔全部責任。

　　三、該手術預計需要各項醫(yī)療費人民幣

　　元，該款應當在術前付清。

　　四、甲方按正常醫(yī)療規(guī)范履行醫(yī)生的職責。

　　五、由于該手術需要對寵物進行全麻，但由于全麻的復雜性及不穩(wěn)定性，不能完全保證沒有副作用，如過敏、傷殘、死亡，故由此帶來的風險，甲方不承擔。

　　六、乙方應當積極配合甲方，在手術過程中保持安靜。

　　七、如果最終手術費用結算大于預付金，則乙方應當及時付清，否則，甲方有留置該寵物5天。如在五天后仍不能結清費用，則甲方將有權進行將該寵物進行轉讓、出售等處理。

　　八、如因寵物在手術過程中或術后，因大出血而導致死亡的，甲方不承擔任何責任。

　　九、以上各項都有可能發(fā)生，但不是一定發(fā)生。如果發(fā)生，對于您的狗狗或者貓咪可能引起死亡，但是考慮到疾病本身需要進行手術治療（或者經主人要求對其進行相應的手術），所以不治療對您的寵物的風險是相當大的。因此，請您慎重考慮以上風險！同意手術請您簽字！動本協(xié)議雙方簽字后生效。

　　備注：

　　甲方

　　乙方

　　20XX年X月XX日

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