簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)范本
在快速變化和不斷變革的今天,各種協(xié)議書(shū)頻頻出現(xiàn),簽訂協(xié)議書(shū)后則有法可依,有據(jù)可尋。我敢肯定,大部分人都對(duì)擬定協(xié)議書(shū)很是頭疼的,下面是小編為大家整理的簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)范本,希望能夠幫助到大家。
簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)1
甲方:________________
乙方:________________
為貫徹國(guó)家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、條例、規(guī)章以及“安全第一,預(yù)防為主,綜合治理”的安全生產(chǎn)方針,明確雙方的安全生產(chǎn)管理目標(biāo)及責(zé)任,確保施工安全,杜絕安全事故的發(fā)生,雙方在簽訂工程施工合同的同時(shí),簽訂現(xiàn)場(chǎng)施工安全目責(zé)任協(xié)議書(shū),具體責(zé)任條款如下:
一、工程項(xiàng)目情況
1、工程項(xiàng)目名稱(chēng):_______________________________________
2、工程地點(diǎn):_______________________________________
3、工程范圍:_______________________________________
4、工程期限:______年_____月_____日至______年_____月_____日
二、管理人員
為保證施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理與明確安全責(zé)任,需要明確雙方的現(xiàn)場(chǎng)管理人員:
1、甲方現(xiàn)場(chǎng)管理人員:___________________,聯(lián)系方式:___________________
2、乙方現(xiàn)場(chǎng)管理人員:___________________,聯(lián)系方式:___________________
三、甲方的安全責(zé)任
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家頒布的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國(guó)消防法》、《中華人民共和國(guó)環(huán)境保護(hù)法》、《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《勞動(dòng)法》等各項(xiàng)勞動(dòng)保護(hù)、安全生產(chǎn)的法律法規(guī),并督促乙方貫徹執(zhí)行。
2、開(kāi)工前甲方對(duì)乙方進(jìn)行施工安全技術(shù)交底,并應(yīng)有書(shū)面記錄或資料。
3、甲方應(yīng)要求乙方制定施工安全措施,在開(kāi)始施工前報(bào)甲方備案。
4、甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的義務(wù)。甲方有權(quán)檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)方面的工作規(guī)定,對(duì)乙方不符合安全文明施工的行為進(jìn)行制止、糾正并發(fā)出安全整改通知書(shū),直至清退出場(chǎng)。
四、乙方的安全責(zé)任
乙方作為工程項(xiàng)目的承包單位,對(duì)工程施工過(guò)程中發(fā)生的人身傷害、設(shè)備損壞事故承擔(dān)安全責(zé)任。乙方應(yīng)切實(shí)履行以下安全責(zé)任:
1、乙方所提供的承包工程要求的相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí)、合法、有效。
2、乙方必須貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī),必須制定相應(yīng)的安全管理制度;嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《國(guó)家建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《電信工程施工安全施工摘錄》等有關(guān)其他安全施工規(guī)定、制度。
3、現(xiàn)場(chǎng)施工應(yīng)遵守國(guó)家和地方關(guān)于勞動(dòng)安全,勞務(wù)用工法律法規(guī)及規(guī)章制度,保證其用工的合法性。乙方必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定,為施工人員進(jìn)行人身保險(xiǎn),配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品、安全用具。
4、開(kāi)工前,乙方應(yīng)組織全體施工人員進(jìn)行安全教育。特種作業(yè)人員必須有有關(guān)部門(mén)核發(fā)的合格有效的上崗資格證書(shū)。
5、乙方必須接受甲方的監(jiān)督、檢查,對(duì)甲方提出的安全整改意見(jiàn)必須及時(shí)整改。
6、乙方在施工期內(nèi),要愛(ài)護(hù)甲方的各種設(shè)施、設(shè)備。嚴(yán)禁偷盜、挪用、破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡乙方人員違反本條款,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)加倍處罰,嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理。
7、乙方施工過(guò)程中發(fā)生人生傷亡、設(shè)備事故或危及生產(chǎn)運(yùn)行的不安全情況,應(yīng)立即報(bào)告甲方,并積極配合調(diào)查。
8、乙方應(yīng)將事故調(diào)查組的事故調(diào)查報(bào)告及乙方事故處理意見(jiàn)提交甲方備案。
五、違約責(zé)任
1、由于甲方或乙方責(zé)任造成對(duì)方或第三方的人身傷害、設(shè)備損壞等財(cái)產(chǎn)損失,由責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,并賠償對(duì)方或第三方因此造成的全部損失。
2、合同履行中,發(fā)現(xiàn)乙方提供的有關(guān)資質(zhì)材料無(wú)效,甲方有權(quán)解除合同,并由乙方承擔(dān)由此造成的一切損失。
3、發(fā)現(xiàn)乙方現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員有違章行為的,比照甲方有關(guān)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定對(duì)甲方職工相類(lèi)似的違章行為應(yīng)扣款數(shù)額,承擔(dān)相應(yīng)的違約金。
六、出險(xiǎn)理賠責(zé)任
對(duì)于施工過(guò)程中出現(xiàn)意外,造成人身傷亡事故,由保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定和額度負(fù)責(zé)理賠,甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
七、合同訂立地位于:___________________________。
八、甲乙雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行本協(xié)議,本協(xié)議的法律效力獨(dú)立于主合同。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代表人或委托代理人簽字蓋章后生效。
十、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)_____份。
甲方:(簽字)_________________乙方:(簽字)_________________
聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)2
甲方:________________
乙方:________________
根據(jù)國(guó)務(wù)院安全生產(chǎn)委員會(huì)及信息產(chǎn)業(yè)部關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理的有關(guān)文件精神及________網(wǎng)絡(luò)通信有限公司三門(mén)峽分公司______年工程項(xiàng)目建設(shè)對(duì)安全生產(chǎn)的有關(guān)要求,我公司作為工程項(xiàng)目的施工單位,對(duì)本期工程的安全生產(chǎn)工作承諾如下:
1、施工范圍:________________。
2、為參加工程施工的人員辦理相關(guān)的手續(xù),無(wú)相關(guān)手續(xù),不允許上崗。
3、對(duì)參加工程施工的工程人員進(jìn)行安全生產(chǎn)方面的有關(guān)知識(shí)培訓(xùn),并通過(guò)安全生產(chǎn)培訓(xùn)考試合格后,方可參加工程建設(shè)施工。
4、在工程施工中,注意愛(ài)護(hù)_________公司的各種設(shè)備、設(shè)施,嚴(yán)禁偷盜、挪用和破壞施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)設(shè)施、警示標(biāo)志、材料、機(jī)械設(shè)備以及消防器材等。凡施工人員違反本條款,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)我公司將加倍處罰,嚴(yán)肅處理,情節(jié)嚴(yán)重的送公安機(jī)關(guān)處理。
5、在工程施工中,注意保護(hù)已有的通信設(shè)施,包括_________公司及其他運(yùn)營(yíng)商的通信設(shè)施和其他設(shè)備,如果造成_________或其他運(yùn)營(yíng)商的通信設(shè)施和設(shè)備通信障礙,責(zé)任由我公司承擔(dān),與_________公司無(wú)任何關(guān)系。
6、在工程施工中,加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育,規(guī)范施工,嚴(yán)格按照安全操作規(guī)范進(jìn)行操作,按照規(guī)定配置相應(yīng)的安全防護(hù)措施,確保工程施工安全。如果在本期工程施工中,因施工造成的傷、病、殘、亡或財(cái)產(chǎn)損失等安全責(zé)任,概由我公司承擔(dān),與_________公司無(wú)任何法律責(zé)任。
6、在施工中遵守有關(guān)法律法規(guī),遵守中國(guó)_________安全管理制度、措施和規(guī)定,嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程,對(duì)違反規(guī)定而造成的損失和后果,由我公司承擔(dān)。
7、我公司對(duì)于分配站點(diǎn)施工內(nèi)容全部保證按照技術(shù)規(guī)范及要求按時(shí)完成,絕不出現(xiàn)挑站點(diǎn)的情況。
8、其他未盡事宜,按照安全生產(chǎn)有關(guān)管理辦法處理。
甲方:(簽字)_________________乙方:(簽字)_________________
聯(lián)系電話:_________________聯(lián)系電話:_________________
_________年_____月_____日_________年_____月_____日
簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)3
甲方(建設(shè)方):
乙方(施工方):
為維護(hù)甲乙雙方共同利益,為保證乙方施工安全和工程質(zhì)量,經(jīng)雙方平等協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、工程概況(具體以甲、乙雙方簽訂的工程施工合同約定為準(zhǔn))
1、項(xiàng)目名稱(chēng):
2、工程地點(diǎn):
3、施工時(shí)間:
二、雙方權(quán)責(zé)
1、乙方保證其具有承接甲方施工項(xiàng)目的資質(zhì),乙方指派施工的工程隊(duì)人員具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)施工條件和水平,乙方向甲方提供的承包工程要求的'相關(guān)資質(zhì)證明材料應(yīng)真實(shí)、合法、有效。乙方其在施工過(guò)程中必須遵守有關(guān)建筑施工的法律法規(guī)和安全規(guī)定,建立完備的安全建設(shè)責(zé)任制度,完善安全建設(shè)條件。
2、工程開(kāi)工前,乙方必須對(duì)全體施工人員開(kāi)展安全教育培訓(xùn)工作,向施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底,讓全體施工人員掌握工程特點(diǎn)及施工安全措施。乙方施工人員在上崗前均必須進(jìn)行安全教育和技能考試,并報(bào)給甲方備案。乙方需調(diào)換工種、增補(bǔ)或調(diào)動(dòng)人員的,按前述規(guī)定執(zhí)行。
3、乙方應(yīng)按《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等法律法規(guī)的規(guī)定用工、不得使用未成年工和有職業(yè)禁忌的人員進(jìn)行施工作業(yè)。乙方應(yīng)在開(kāi)工前日將安排參與施工人員的身份信息全部提交甲方備案,凡已提交備案的工程施工人員,施工過(guò)程中乙方不得隨意更換,不得冒名頂替。若因施工需要增補(bǔ)、調(diào)配人員,乙方應(yīng)在日內(nèi)重新遞交甲方處登記。若乙方未按時(shí)備案、未將全部施工人員身份信息提交甲方備案、提交施工人員的虛假身份信息或增補(bǔ)、調(diào)配人員未在前述期限重新登記的,甲方有權(quán)取消乙方的施工權(quán)并另找施工單位合作。
4、乙方對(duì)其指派的施工人員的工作負(fù)有管理職責(zé)。參與施工的人員必須遵守安全生產(chǎn)紀(jì)律,佩戴好工作證(卡)、配備合格的勞動(dòng)防護(hù)用品及安全用具進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。乙方必須按國(guó)家規(guī)定,為施工人員購(gòu)買(mǎi)人身意外傷害險(xiǎn),對(duì)于施工過(guò)程中出現(xiàn)的意外,造成人身傷亡事故,由乙方自行提交保險(xiǎn)公司依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定和額度理賠,甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。
乙方應(yīng)按期足額發(fā)放施工人員的勞動(dòng)報(bào)酬和各類(lèi)補(bǔ)貼。乙方與施工人員之間發(fā)生的勞資糾紛,發(fā)生的全部責(zé)任及費(fèi)用由乙方承擔(dān),與甲方無(wú)關(guān)。
若因乙方施工過(guò)程中發(fā)生的人身事故、乙方與人員的勞資糾紛等造成甲方對(duì)外賠償擔(dān)責(zé)的,甲方有權(quán)向乙方追償。
5、乙方對(duì)施工地段采取的安全技術(shù)措施、工作人員狀態(tài)以及施工中的安全責(zé)任負(fù)責(zé)。在有危險(xiǎn)性的區(qū)域內(nèi)作業(yè),開(kāi)工前甲方對(duì)乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人等進(jìn)行全面的安全技術(shù)及文明施工交底。乙方應(yīng)在開(kāi)工前日內(nèi)制定施工方案,明確“三措”(組織措施、安全措施、技術(shù)措施),經(jīng)甲方工程項(xiàng)目主管機(jī)構(gòu)、技術(shù)和安全部門(mén)審核合格后方可施工。
6、乙方應(yīng)向甲方提供其自帶的用于施工的機(jī)械設(shè)備的出廠說(shuō)明、安全技術(shù)檢測(cè)證明等技術(shù)文件,甲方有權(quán)在乙方施工前對(duì)乙方自帶或外租的機(jī)械設(shè)備、電動(dòng)工具、臨時(shí)用電設(shè)施以及個(gè)人防護(hù)用品等進(jìn)行檢查。
乙方每次開(kāi)工前應(yīng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的環(huán)境、操作設(shè)備、工具等進(jìn)行認(rèn)真檢查,確保符合安全規(guī)定且不超過(guò)檢驗(yàn)周期。若發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)立即停止施工,落實(shí)整改并通知甲方檢查后方可繼續(xù)施工。乙方保證在施工期間所使用的各種設(shè)備及工具等均應(yīng)符合施工要求,對(duì)性能達(dá)不到安全要求又不能修復(fù)的設(shè)備,必須撤離施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行更換。
乙方應(yīng)在施工現(xiàn)場(chǎng)相應(yīng)位置設(shè)定安全防護(hù)設(shè)施、遮欄、警示牌等,位置一旦固定不得擅自拆除和更改。若因乙方未設(shè)置明顯的安全標(biāo)志和采取安全措施造成甲方人員或第三方損害的,乙方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。
7、對(duì)乙方施工現(xiàn)場(chǎng),甲方有權(quán)不定期檢查和提出整改建議。乙方應(yīng)自覺(jué)服從甲方的監(jiān)督和指導(dǎo),若施工過(guò)程中發(fā)生安全事故或可能危及甲方生產(chǎn)的情況,必須立即報(bào)告甲方。對(duì)乙方人員在施工過(guò)程中違反國(guó)家安全生產(chǎn)、消防、交通、治安等法律法規(guī)和甲方有關(guān)安全生產(chǎn)、工程管理規(guī)章制度的行為,甲方有權(quán)發(fā)出整改通知書(shū)責(zé)令乙方糾正,乙方應(yīng)當(dāng)立即整改。造成人身傷亡等安全責(zé)任事故的,乙方負(fù)責(zé)善后處理及經(jīng)濟(jì)賠償事宜。
8、乙方工程質(zhì)量不符合設(shè)計(jì)安全技術(shù)要求、質(zhì)量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),由此造成之材料浪費(fèi)及經(jīng)濟(jì)損失全部由乙方負(fù)責(zé)賠償,工期不予順延。
9、乙方必須嚴(yán)格控制工程項(xiàng)目的施工范圍。約定由乙方承接施工的項(xiàng)目,乙方不得再行轉(zhuǎn)包、分包給第三方施工,否則甲方有權(quán)立即要求乙方停工,不予支付乙方施工費(fèi)用,并有權(quán)另找施工方合作。
三、雙方確定以本合同尾部載明的地址為送達(dá)地址,任何一方因填寫(xiě)的地址錯(cuò)漏、需變更電話或地址時(shí)未及時(shí)通知另一方導(dǎo)致送達(dá)不能的,由其承擔(dān)一切不利后果。
四、甲乙雙方就履行本協(xié)議約定所產(chǎn)生的有關(guān)爭(zhēng)議,可協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向工程所在地的人民法院起訴。
五、對(duì)未盡事宜,可由甲、乙雙方共同協(xié)商另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議合同不一致之處,經(jīng)雙方商議,按的書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。
六、本協(xié)議作為甲、乙雙方簽訂的工程施工合同的附件,與該工程施工合同有同等法律效力。本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方的法定代表人或授權(quán)代表蓋章簽字后生效。
甲方(蓋章):乙方(蓋章):
法定代表人/授權(quán)代表:法定代表人/授權(quán)代表:
項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:
地址:地址:
電話:電話:
簽訂日期:簽訂日期:
簡(jiǎn)單施工安全協(xié)議書(shū)4
甲方:
乙方:
從開(kāi)工到施工的過(guò)程中,為保證生產(chǎn)安全,保障施工人員及財(cái)產(chǎn)安全,將緊緊圍繞安全為中心,精心組織,精心施工,按期保質(zhì)保量完成生產(chǎn)任務(wù),特制定以下協(xié)議,并雙方嚴(yán)格履行:
一、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng),必須和甲方協(xié)調(diào)好工作做到施爆前、中、后的準(zhǔn)備工作,保證工程進(jìn)度有序進(jìn)行。
二、乙方必須督促爆破員、技工嚴(yán)格按照《爆破施工技術(shù)方案》和《爆破安全操作規(guī)程》操作,及時(shí)、糾正、制止爆破員、技工違章、違紀(jì)行為,確保安全生產(chǎn)。
三、乙方必須督促爆破員在危險(xiǎn)區(qū)的邊界,設(shè)置警戒、崗哨和標(biāo)志,在爆破前發(fā)出信號(hào),待危險(xiǎn)區(qū)的人員撤離至安全地點(diǎn)后,始準(zhǔn)爆破。爆破必須對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查、確定安全后,才能解除警戒信號(hào)。
四、乙方必須督促?lài)?yán)格執(zhí)行清退制度,按時(shí)領(lǐng)取保管爆破器材,施爆后,必須及時(shí)、如數(shù)將爆破器材交回配送清退員清退回庫(kù)。
五、乙方使用爆破器材時(shí),必須做好出入庫(kù)記錄,保證帳務(wù)相符,對(duì)無(wú)證爆破員及其他人員不得發(fā)送民爆器材。
六、乙方在施工管理時(shí)嚴(yán)禁飲酒,若違反規(guī)定發(fā)生事故,甲方不負(fù)任何責(zé)任。
七、乙方服從甲方管理,教育施工人員,管理好自己的施工隊(duì)伍,對(duì)于同施工附近人員及社會(huì)其他人發(fā)生的打架、斗毆事件,乙方負(fù)全部責(zé)任。
八、乙方必須遵守執(zhí)行以上條款,如不遵守執(zhí)行的,造成安全事故,乙方負(fù)全部責(zé)任。
九、合同約定承包工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)甲方需要爆破的工作面進(jìn)行爆破,按照甲方的要求爆破到位。
十、工程質(zhì)量:按國(guó)家驗(yàn)收規(guī)范達(dá)到合格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并符合設(shè)計(jì)圖紙要求,爭(zhēng)創(chuàng)優(yōu)良工程。
十一、施工工期: 年 月 日進(jìn)場(chǎng)開(kāi)工, 年 月 日完成。
十二、雙方責(zé)任:
甲方責(zé)任:
1、對(duì)工程進(jìn)度、工程質(zhì)量、安全文明生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督,并組織驗(yàn)收。
2、對(duì)施工生產(chǎn)中的有關(guān)技術(shù)及質(zhì)量問(wèn)題提出處理意見(jiàn)。
3、按施工設(shè)計(jì)要求,為乙方提供施工測(cè)量、放線基準(zhǔn)點(diǎn)的交設(shè)和布防,已方便乙方科學(xué)合理的實(shí)施施工步驟方案。在施工過(guò)程中和完工后按照設(shè)計(jì)要求、以及甲方制定的相關(guān)施工方案,技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行工程檢查和驗(yàn)收。
4、有權(quán)對(duì)乙方在施工中發(fā)生的所有違規(guī)行為進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。
乙方責(zé)任:
1、乙方嚴(yán)格遵守甲方、業(yè)主和監(jiān)理單位的所有規(guī)定,如發(fā)生不利后果,由乙方負(fù)全部責(zé)任。
2、嚴(yán)格遵守工程安全操作規(guī)程,安全施工,對(duì)于發(fā)生的安全事故由乙方全部負(fù)責(zé)。
3、乙方必須和施工現(xiàn)場(chǎng)人員搞好協(xié)作,絕不容許發(fā)生打架斗毆及偷盜事件,發(fā)生的所有后果由乙方全部負(fù)責(zé)。
4、在施工過(guò)程中,乙方接受甲方的工程質(zhì)量、施工進(jìn)度、安全生產(chǎn)等有關(guān)檢查。
5、做好安全用電,嚴(yán)格按照爆破規(guī)程操作,杜絕一切傷亡事故的發(fā)生。
6、凡乙方在本項(xiàng)工程施工過(guò)程中與其他單位的一切經(jīng)濟(jì)糾紛由乙方自己負(fù)責(zé)處理,甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
7、乙方必須按照甲方要求的工期和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成本項(xiàng)工程,如發(fā)生工期延誤和質(zhì)量事故,所有責(zé)任由乙方全部負(fù)責(zé)。
8、乙方必須服從甲方的正確管理,甲方若讓乙方違反安全操作規(guī)程或不能保證安全的情況下進(jìn)行爆破作業(yè),乙方可以拒絕執(zhí)行。
十三、本合同壹式肆份,甲方貳份,乙方貳份,均具有同等法律效力。
十四、如在施工過(guò)程中發(fā)生其他新的情況,甲乙方有權(quán)提出合同補(bǔ)充條款,合同補(bǔ)充條款與本合同具有同等法律效力。
十五、其他合同與本合同如有抵觸,以本合同為準(zhǔn),本合同簽字蓋章后生效,完成雙方約定的工作內(nèi)容后即終止。
十六、施工期間若因政策或其它不可抗拒因素造成延誤、工期順延。
甲方(蓋章):
甲方代表人(簽字):
年 月 日
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