托老院入住服務(wù)協(xié)議書

　　在日新月異的現(xiàn)代社會中，我們都跟協(xié)議有著直接或間接的聯(lián)系，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。那么什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編為大家整理的托老院入住服務(wù)協(xié)議書，希望對大家有所幫助。

　　甲方：______________托老院（簡稱甲方）

　　法定代表人：_______________

　　地址：________________________

　　聯(lián)系電話：____________________

　　乙方：_________________________

　　入住老人（簡稱乙方）：__________

　　姓名：_______________________

　　年齡：_________________________

　　性別：_________________________

　　身體狀況：____________________

　　身份證號：____________________

　　生活來源：____________________

　　原工作單位：____________________

　　丙方：____________________入住人員家屬或本市擔保人（簡稱丙方）

　　親屬（擔保人）姓名：______________

　　與入住老人關(guān)系：_______________

　　身份證：_________________________

　　工作單位：____________________

　　常住地址：____________________

　　常用電話：____________________

　　緊急電話：____________________

　　為解決日常生活起居和護理上的困難以安度晚______年，乙方及丙方特委托甲方給予托老院入院護理和服務(wù)�，F(xiàn)甲方同意乙方入住磐石市夕陽紅托老院，為明確三方的權(quán)利和義務(wù)，互相配合，經(jīng)三方自愿協(xié)商，特訂立如下條款，共同遵守。

　　一、月收費標準及結(jié)算方法

　　入住費用為每月____________元整（人民幣），包括床位費、伙食費和護理費。按乙方、丙方要求增加的特護費用及其他附帶費用不包括在內(nèi)。

　　結(jié)算方法為每半年交費一次。即乙方在入住時一次性交清六個月所需的全部費用，以現(xiàn)金或打卡形式均可。

　　入住時間按天計算，如有病事假超過5天按每天每人返還_________元伙食費。床位費、護理費不予退還。特殊情況另行協(xié)商。

　　二、甲、乙、丙三方的權(quán)利和義務(wù)

　�。ㄒ唬┘追降臋�(quán)利和義務(wù)

　　1、負責按照中華人民共和國行業(yè)標準的要求，為入住人員提供生活、起居、膳食、康復護理及所需的服務(wù)，并視老人的身體狀況和要求、開展健康有益豐富多彩的文化娛樂生活。

　　2、乙方入住時，甲方為乙方進行身體體檢，建立健康檔案。根據(jù)乙方的身體狀況、自理能力確定護理等級，并按規(guī)定的收費標準收取費用（護理等級隨著乙方身體狀況的變化而科學的調(diào)整）。

　　3、乙方入住后，乙方因新患疾病或原有疾病病情變化需要臨床治療時，甲方直接為乙方提供住院等醫(yī)療服務(wù)，并不再收取醫(yī)藥費。

　　4、乙方入住后，甲方發(fā)現(xiàn)并確認乙方（或丙方）所述乙方的病情嚴重不符，或確認乙方有其他傳染病、癔病等精神障礙方面的疾病時，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的進行。如乙方隱瞞上述病情，所發(fā)生的一切后果，均有乙方及丙方負責。丙方接到甲方通知后應(yīng)立即為乙方辦理退院和結(jié)算手續(xù)，最遲不超過三天，如丙方接到通知后超過三天仍未為乙方辦理退房手續(xù)，甲方可將乙方送至丙方并扣除所需費用。

　　5、乙方病情加重，甲方認為需要轉(zhuǎn)院治療時，乙方（或丙方）應(yīng)積極配合，因配合不及時耽誤乙方治療，造成的一切后果，均由乙方和丙方自行承擔。

　　6、如乙方或丙方不能按時交納有關(guān)費用，甲方在經(jīng)多次催促無效的情況下，甲方有權(quán)單方終止協(xié)議的執(zhí)行，并不再承擔對乙方的護理義務(wù)。

　　7、如乙方入住后不服從甲方規(guī)章制度及非甲方原因造成的意外事故如：睡覺時從床上摔下，丙方確認乙方能自理的老人在房間、樓梯、走廊、廁所、浴池等地方摔傷，或外出病事假造成走失傷亡等，后果均由乙方（或丙方）負責。

　　8、由乙方原因造成甲方及他人人身傷害（如毆打工作人員，毆打其他入住老人）和財產(chǎn)損失，乙方承擔全部責任，同時，丙方承擔由此造成的經(jīng)濟連帶清償責任。

　�。ǘ�）乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、遵守甲方的各項規(guī)章制度，服從甲方管理。

　　2、如實反映入院前所患病癥及病情，并提供相應(yīng)的診斷及治療資料，不得隱瞞病情。

　　3、按期交納所需的費用。逾期（三天）不交者，按乙方自動離院處理，甲方不再提供任何服務(wù)。

　　4、乙方不得攜帶現(xiàn)金及貴重物品，否則若有遺失，甲方概不負責。

　　5、乙方入住后因病接受甲方住院等醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)按甲方規(guī)定范圍進行（具體見醫(yī)療范圍）。

　　6、凡因護理等級改變而調(diào)整收費標準時，應(yīng)以甲方等級收費規(guī)定為準，乙方或丙XX及時支付。

　　7、因乙方原因?qū)е录追截敭a(chǎn)損失的，乙方應(yīng)予以賠償，丙XX代為賠償。

　�。ㄈ�）丙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、丙方在乙方入院前，應(yīng)如實向甲方提供乙方的身體情況的病歷及有關(guān)體檢單。

　　2、乙方在入院期間，經(jīng)診斷患有傳染病、精神分裂癥、慢性病反復加重、危及生命等不適宜集體居住的疾病時，丙XX及時領(lǐng)回。

　　3、丙方在接到甲方關(guān)于乙方突發(fā)疾病或病情嚴重的通知時，應(yīng)及時將乙方送上級醫(yī)院治療，因丙方耽誤時間而導致乙方死亡的，由丙方負責。

　　4、丙方在乙方?jīng)]有經(jīng)濟能力或其他原因不能交納入住費用時，要負責乙方入住的全部費用。

　　5、乙方故逝后，丙XX及時處理善后事宜。

　　6、丙方作為乙方的監(jiān)護人，有權(quán)利監(jiān)督甲方履行義務(wù)。如甲方不能按國家規(guī)定的行業(yè)標準為入住人員提供服務(wù)，丙方有權(quán)利向有關(guān)部門投訴。

　　7、乙方的權(quán)利義務(wù)可由丙方代簽。

　　三、事件處理原則

　�。ㄒ唬�對于乙方自備攜帶的日常醫(yī)用藥品及保健品，需報經(jīng)甲方管理人員同意后方可服用。未經(jīng)批準擅自服藥的，造成的一切后果由乙方承擔。

　�。ǘ�）生活完全不能自理，意識障礙以及長期臥床不起的老人，其家屬及老人必須理解并配合院方所采取的`各種防護措施，以防止老人誤服藥、墜床、電擊傷、燙傷、器械傷、溺水甚至自殺等意外事件發(fā)生，否則后果自負。

　　（三）生活能半自理和自理意識清醒的老人，因個人原因摔傷，墜床、自服過量藥、燙傷、電擊傷、器械傷、溺水、斗毆甚至自殺的意外事件，責任由當事人負責。

　�。ㄋ模┤胱±先嗽瓌t上不準使用個人電器。如確要使用磁療器、按摩椅、電熱毯等均按用電量另收費用，且丙方必須證實老人是否有自行使用以上電器的能力。如因此發(fā)生的電傷害，電起火，等事故責任均由乙方（或丙方）承擔，由此造成的經(jīng)濟賠償由丙方賠償。

　�。ㄎ澹┮曳轿唇�(jīng)批準，自行擅離外出造成的走失、摔傷、意外車禍、意外死亡等一切意外事故，乙方不得向甲方提出任何異議和無理要求，甲方不負任何責任。

　　四、特殊待遇及特殊約定：

　�。ㄒ唬┮曳降纳眢w狀況，科學確定護理等級，根據(jù)護理分配居住樓層和房間，護理等級和房間不同收費標準不同，如乙方因身體健康狀況或經(jīng)濟等原因，自行要求入住指定樓層和房間的，應(yīng)在本條款的最后特殊注明，注明后視為自動接受哪個樓層對應(yīng)的護理服務(wù)等級，由此因乙方自身原因?qū)е碌囊磺泻蠊�，由乙方自行承擔�?/p>

　　特殊注明：乙方要求入住樓房間，本人簽名

　�。ǘ�）乙方入住后，必須團結(jié)室友，不得因個性、生活習慣、個人喜好等原因排斥他人，影響團結(jié)，也不得因上述原因?qū)Ρ驹禾崛魏螣o理要求。確須因團結(jié)因素更換房間或床位，由院方合理調(diào)配。如院方無法滿足乙方的上述要求而要求退院的，院方不返還剩余費用。

　�。ㄈ�）其他特殊情況另簽特殊護理協(xié)議。

　　五、違約責任

　�。ㄒ唬┮曳竭`約視為丙方違約，其他違約責任由丙方負責。

　　（二）乙方違反協(xié)議二條（二）項中的義務(wù)視為違約。

　�。ㄈ�）丙方違反協(xié)議二條（三）項中的義務(wù)視為違約。

　　其中：

　　1、違反（三）項中2款情形“丙方及時領(lǐng)回”，應(yīng)雙倍承擔延期領(lǐng)回產(chǎn)生的各項費用（含期間產(chǎn)生治療費用），因延期領(lǐng)回發(fā)生死亡事件等后果，由丙方自負全責。

　　2、違反（三）項中3款情形，出現(xiàn)甲方無法聯(lián)系或無法通知丙方情況（包括緊急電話無法接通），甲方已采取適當合理的急救和治療等措施所產(chǎn)生費用，應(yīng)由丙方負責。

　　3、違反（三）項中4款情形，如丙方延期7日交付費用，則應(yīng)額外承擔應(yīng)交費用的30%滯納金。如拒絕承擔全部費用，立即無條件將乙方領(lǐng)回。

　　4、違反（三）項中4款情形，如丙方不及時處理善后或惡意挾尸要挾勒索，則甲方有權(quán)申報公安等有關(guān)部門后按正常風俗習慣安葬死者，所產(chǎn)生的一切費用，由丙方一次性雙倍補償。

　�。ㄋ模┮曳饺胱》�務(wù)期滿或中途無力支付費用或拒絕支付費用，且丙方拒絕將乙方領(lǐng)回，經(jīng)甲方三次通知仍未果，視為丙方惡意滯留乙方在甲方處，丙XX雙倍承擔滯留期間費用。

　�。ㄎ澹┘追轿窗磭�家標準盡職服務(wù)，出現(xiàn)惡意、故意侵害乙方行為，應(yīng)承擔違約責任。

　　六、甲方免責條款

　�。ㄒ唬┤缬鲆曳酵话l(fā)疾病或突發(fā)意外事件，甲方無法聯(lián)系或通知不到丙方或丙方緊急電話未開通，甲方根據(jù)病情及事件情況采取合理必要并符合常規(guī)，常理的措施情況后，乙方依然死亡的，甲方免責。

　�。ǘ�）護理服務(wù)期間或入住期間，發(fā)生自殺或自然死亡的，甲方免責。

　�。ㄈ�）因突發(fā)疾病、吸食不當，經(jīng)搶救無效的，甲方免責。

　�。ㄋ模┧阶酝獬龌蛘埣傥窗磿r歸院或超出本院以外的，發(fā)生意外傷害事件或死亡的，甲方免責。

　　七、協(xié)議未盡事宜，另行協(xié)商解決。協(xié)商不成，可通過法律渠道解決。

　　八、此協(xié)議一式三份，經(jīng)三方簽字蓋章之日起生效（特別提醒丙方需反復閱讀此協(xié)議后簽字），甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。

　　九、此協(xié)議附有附件兩份，是本協(xié)議有效組成部分與本協(xié)議具有同等效力。

　　十、如乙方屬于無民事行為能力或無能力簽字、閱讀、理解本協(xié)議，丙方簽字視為乙方真實意思表示。

　　甲方：_______________托老院

　　代表簽字：_______________

　　乙方簽字：_______________

　　丙方簽字：_______________

　　_________年_________月______日

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