診斷證明模板（精選15篇）

　　在平日的學(xué)習(xí)、工作和生活里，大家總少不了要接觸或使用證明吧，證明是可供核驗事實的憑證。想擬證明卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　診斷證明 1

　　姓 名________

　　醫(yī)保證號________

　　主要病史及治療經(jīng)過

　　診斷部門________

　　意見________

　　縣醫(yī)保專委會意見

　　性別________

　　年 齡________

　　人員類別________

　　單位名稱

　　醫(yī)師簽字：

　　醫(yī)師簽字：

　　(章)

　　年 月 日

　　縣醫(yī)保中心審批意見

　　審核簽字：________

　　年 月 日

　　負責(zé)人簽字：

　　注：

　　1、此表由基本醫(yī)療保險特殊疾病診斷機構(gòu)相應(yīng)專科副主任以上的醫(yī)師填寫。

　　2、“主要病史及治療經(jīng)過”應(yīng)簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果和治療經(jīng)過。

　　3、“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發(fā)癥診斷書。

　　診斷證明 2

　　姓名________

　　性別________

　　年齡________

　　電話 ________

　　單位 ________

　　門診或住院號________

　　地址________

　　病情摘要：________

　　診斷：________

　　醫(yī)囑及建議：________

　　注：

　　1、未蓋本醫(yī)院公章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

科醫(yī)師

　　___年___月___日

　　診斷證明 3

　　姓 名 ：

　　住 所 ：

　　診 斷 ：

　　病案號：

　　年 齡 ：_______歲

　　職 業(yè) ：

　　性 別 ：

　　入 院 日 期 ： 自

　　年 月 日 起

　　共 住 院 天

　　出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止

　　治 療 結(jié) 果 ：

　　出 院 后 注 意 事 項 ：

科主治醫(yī)師 ：

　　___年___月___日

　　診斷證明 4

　　門診號：

　　出 院 診 斷 證 明 書 住院號：

　　姓名： 性別：

　　男 年齡：16歲

　　入院日期：

　　出院日期：___年___月___日

　　住院天數(shù)：21天

　　出院診斷：兒童廣泛發(fā)育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為

　　出院建議：

　　1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。

　　2.定期復(fù)查，精神內(nèi)科門診藥物配合治療。

　　3.繼續(xù)口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）， 堅持規(guī)律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據(jù)情況監(jiān)測肝腎功能和血常規(guī)，必要時查血藥濃度。

　　醫(yī)師簽名：

___年___月___日

　　診斷證明 5

　　關(guān)于規(guī)范《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理的通知各區(qū)、縣勞動和社會保障局、衛(wèi)生局，各有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)，各主管局（集團、公司），各在寧有關(guān)單位：

　　為維護和保障工傷職工的權(quán)益，規(guī)范工傷認定、勞動能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據(jù)市政府[20______]第192號令、寧勞社[20______]8號文件精神，結(jié)合本市實際情況，現(xiàn)就規(guī)范工傷《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》管理有關(guān)問題通知如下：

　　一、工傷《疾病診斷證明書》的出具

　　1、疑似因工傷亡的職工在搶救結(jié)束和醫(yī)療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫(yī)療機構(gòu)中的主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室提出要求，由負責(zé)搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫(yī)師出具《疾病診斷證明書》。

　　因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)搶救時，待傷情基本平穩(wěn)，應(yīng)及時轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療，并按上述規(guī)定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。

　　2、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結(jié)論。

　　二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章

　　1、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫(yī)院主管部門醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫(yī)療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關(guān)醫(yī)療資料應(yīng)同時加蓋"專用章"。

　　2、定點醫(yī)療機構(gòu)主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診后，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》并加蓋"專用章"。

　　3、定點醫(yī)療機構(gòu)出具的`《疾病診斷證明書》，未經(jīng)該院主管醫(yī)療的行政部門或醫(yī)療管理辦公室審核并加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。

　　三、《職業(yè)病診斷證明書》的出具

　　1、根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部[20______]第24號部長令發(fā)布的《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規(guī)定，職業(yè)病診斷機構(gòu)在進行職業(yè)病診斷時，應(yīng)當組織三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行集體診斷。

　　2、《職業(yè)病診斷證明書》應(yīng)當明確診斷被檢查者是否患有職業(yè)病，對患有職業(yè)病的，還應(yīng)當寫明所患職業(yè)病的名稱、程度（期別）、處理意見和復(fù)查時間。

　　3、《職業(yè)病診斷證明書》須包括患者職業(yè)病接觸史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果、依據(jù)的診斷標準、診斷結(jié)論等方面的內(nèi)容，應(yīng)由三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師集體診斷簽名后出具，經(jīng)具有職業(yè)病診斷資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)審核蓋章后并加蓋"專用章"方為有效。

　　四、《疾病診斷證明書》和《職業(yè)病診斷證明書》應(yīng)采用衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定格式。

　　五、違反規(guī)定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業(yè)病診斷證明書》的，一經(jīng)查實：

　　1、對責(zé)任醫(yī)生，建議由衛(wèi)生行政部門和所在醫(yī)療機構(gòu)給予行政和經(jīng)濟處罰。責(zé)任醫(yī)生今后不得參與社會保險有關(guān)醫(yī)療事務(wù)；

　　2、醫(yī)療機構(gòu)在一年內(nèi)發(fā)生三起以上同類情況的，取消醫(yī)療機構(gòu)定點資質(zhì)；

　　3、受傷人員的工傷認定和勞動鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經(jīng)濟處罰；

　　4、用人單位參與的，承付工傷保險規(guī)定的傷者的全部費用。

　　六、本通知自___年___月___日起執(zhí)行。

_______

___年___月___日

　　診斷證明 6

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　單位：

　　門診或住院號：

　　地址：

　　病情摘要：

　　診斷：

　　醫(yī)囑及建議：

　　年 月 日

　　注：

　　1、未蓋本醫(yī)院醫(yī)療章無效。

　　2、涂改無效。

　　3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。

　　診斷證明 7

　　姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:

　　工作單位/家庭住址:

　　檢查結(jié)果：

　　診斷意見:

　　處理建議: .

　　醫(yī)生簽名: 簽發(fā)時間: 年 月 日 備 注:

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　�。ú∏樽C明章）

　　診斷證明 8

_______單位：

　　茲有我轄區(qū)居民_________ ，身份證號 ______________________________ ，前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。

（蓋章）

___年___月___日

　　診斷證明 9

　　診斷證明 00001

　　科別：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　入院日期：

　　出院日期：

　　就診日期：

　　聯(lián)系地址

　　診斷意見：

　　建議：

　　負責(zé)醫(yī)師：

　�。▎挝簧w章）

　　 年 月 日

　　四川大學(xué)華西醫(yī)院

　　診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:

　　入院日期： 住院號： 出院日期： 門診就診日期

　　工作單位

　　和家庭住址：

　　診斷意見：

　　建議：

　　負責(zé)醫(yī)師：

（單位蓋章）

　___年___月___日

　　診斷證明 10

　　茲有我社區(qū)戶籍居民，女，生于___年___月___日，身份證號，系非農(nóng)業(yè)戶口。___年___月___日與(男，生于___年___月______日，身份證號：)結(jié)婚，雙方均系初婚，婚后于___年___月______日生育一女孩，取名，系計劃內(nèi)第一胎，該夫婦至今只生育過這一個孩子，未抱養(yǎng)和收養(yǎng)過其他子女，未領(lǐng)取《獨生子女光榮證》，系獨生子女，該夫婦符合《山西省計劃生育條例》第十一條一款二項的規(guī)定，申請再生育，望給予批準。

　　特此證明！

_______

　　___年______月______日

　　診斷證明 11

　　姓名：________性別：男/女__科室：______ 病案號：______

　　臨床診斷：陣發(fā)性室上速

　　陣發(fā)性室上速：__是心律失常的一種，表現(xiàn)為突然發(fā)作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發(fā)作突然中止，持續(xù)時間長短不一，短者數(shù)秒鐘，長者可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。

　　__________

　　___年___月___日

　　診斷證明 12

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：_______歲

　　身份證號碼：____________

　　工作單位/家庭住址：____________

　　檢查結(jié)果：____________

　　診斷意見：____________

　　處理建議：____________

　　醫(yī)生簽名： ____________

　　簽發(fā)時間： ___年___月___日

　　備 注：

　　1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間)的情況

　　2、涂改或者未蓋病情證明章無效。

　　(病情證明章)

　　診斷證明 13

　　茲證明病人_______，男，41歲，因患急性闌尾炎，于___年___月___日住院。經(jīng)立即施行手術(shù)和十天治療后，現(xiàn)已痊愈，將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個星期后再上班工作。

主治醫(yī)生：

　　___年___月___日

　　診斷證明 14

　　科別：內(nèi)分泌

　　姓名：_________

　　性別：女

　　年齡：______

　　入院日期：

　　出院日期：

　　住院號:門診

　　就診日期：___年___月___日

　　工作單位或家庭住址：_________

　　診斷意見：更年期綜合癥建議休息15天

　　醫(yī)師簽字：

　　單位蓋章:

　　日期：___年___月___日

　　備注：此證明加蓋公章后方能生效

　　診斷證明 15

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　單位（住址）：

　　就診時間：

　　出院時間：

　　臨床診斷：

　　主要診治經(jīng)過：

　　醫(yī)學(xué)建議；

　　科室：

　　醫(yī)生： （公章）

　　___年___月___日

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