慢性病管理制度
在不斷進(jìn)步的社會(huì)中，越來越多人會(huì)去使用制度，制度是國家法律、法令、政策的具體化，是人們行動(dòng)的準(zhǔn)則和依據(jù)。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編收集整理的慢性病管理制度，歡迎大家分享。
慢性病管理制度1
一、每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均應(yīng)成立慢病管理科
由全科主任兼任主任，全面負(fù)責(zé)所在中心的慢病管理工作，設(shè)慢病管理專干一名，具體負(fù)責(zé)本中心的慢病管理工作，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx版）》規(guī)定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。
二、管理率：
1、高血壓：35%(國家衛(wèi)計(jì)委38%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。
2、糖尿�。�35%(國家衛(wèi)計(jì)委25%)；
應(yīng)管理病人數(shù)＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。
3、嚴(yán)重精神障礙：按上級要求予以管理。
4、管理率以上級衛(wèi)生主管部門頒布的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。
三、篩查和建檔
�。ㄒ唬┰跒楸据爡^(qū)居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢、上門建檔、隨訪等服務(wù)時(shí)，應(yīng)做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報(bào)告工作。
�。ǘ⿲加懈哐獕�、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區(qū)居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認(rèn)真進(jìn)行體格檢查。
�。ㄈ┑顷憽多嵵菔谢鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統(tǒng)）進(jìn)行查詢，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪。
（五）圍�？�、兒保科、中醫(yī)科發(fā)現(xiàn)的轄區(qū)內(nèi)慢病居民，應(yīng)讓居民到全科團(tuán)隊(duì)辦理慢病管理手續(xù)。
四、慢病隨訪
（一）高血壓和糖尿病隨訪
1、對病情控制滿意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個(gè)月隨訪1次，每年至少應(yīng)做到1-4次面對面隨訪。
2、對第一次出現(xiàn)病情控制不滿意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)病情控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（二）嚴(yán)重精神障礙管理
1、對嚴(yán)重精神障礙患者必須填寫《嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》。
2、必須與監(jiān)護(hù)人簽訂《知情同意書》。
3、對應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中：危險(xiǎn)性評估分為6級：
0級：無符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物，不能接受勸說而停止。
4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止，包括自傷、自殺。
5級：任何場合持管制性危險(xiǎn)武器針對人的`任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。
4、分類干預(yù)
根據(jù)患者的危險(xiǎn)性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類干預(yù)。
�、俨∏椴环�(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神�？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。
②病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神�？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�、鄄∏榉�(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。
�、苊看坞S訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。
⑤根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》規(guī)定、按照上級衛(wèi)生行政主管部門和鄭州大橋醫(yī)院要求，按時(shí)為嚴(yán)重精神障礙患者完成規(guī)定體檢。
5、對本轄區(qū)內(nèi)的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報(bào)。
�。ㄈ┱J(rèn)真、規(guī)范填寫《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》
1、每次隨訪均應(yīng)填寫《慢病隨訪表》和書寫《隨訪小結(jié)》。
2、《慢病隨訪表》填寫規(guī)范、完整（沒有空項(xiàng)、缺項(xiàng))。
3、《隨訪小結(jié)》內(nèi)容：簡要記錄上次隨訪至此次隨訪期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問題以及指導(dǎo)或處理意見。
五、對《慢病隨訪表》填寫質(zhì)量進(jìn)行分級管理
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，逐項(xiàng)詳細(xì)詢問、完成規(guī)定的體檢，規(guī)范填寫《慢病隨訪表》，每隨訪1次書寫1次《隨訪小結(jié)》，按照填寫質(zhì)量，把《慢病隨訪表》分為甲、乙、丙三級：
1、甲級：按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫規(guī)范，完整、沒有缺項(xiàng)，符合醫(yī)學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。甲級率≧90%。
2、乙級：按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪），《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫比較規(guī)范，但不完整、有缺項(xiàng)＜5處/份；符合醫(yī)學(xué)邏輯，用一種顏色筆書寫（藍(lán)黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪者簽全名。
3、丙級：未按要求做到及時(shí)隨訪（在應(yīng)隨訪日前10日、后5日內(nèi)完成隨訪）；《慢病隨訪表》及《隨訪小結(jié)》書寫不規(guī)范，不完整、有缺項(xiàng)≧5處/份；隨訪內(nèi)容出現(xiàn)醫(yī)學(xué)邏輯錯(cuò)誤；使用兩種及以上顏色的筆書寫；字跡潦草無法辨認(rèn)；不簽全名或無簽名者。杜絕出現(xiàn)丙級。
六、按照全科團(tuán)隊(duì)《工作標(biāo)準(zhǔn)》要求，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”
�。ㄒ唬┟總�(gè)中心每兩個(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；
�。ǘ┳龊没顒�(dòng)記錄（包括活動(dòng)主題、參與人員簽字、圖片等）。
七、落實(shí)全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制分級管理制度
�。ㄒ唬┌凑锗嵵荽髽蜥t(yī)院《全科團(tuán)隊(duì)責(zé)任制分級管理暫行規(guī)定》，應(yīng)把中心所有全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員分為三級慢性病管理人員。
�。ǘ┏壺�(zé)任醫(yī)師外，全科團(tuán)隊(duì)所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪、隨訪表填寫和錄入等日常慢病管理工作。
�。ㄈ┮患壓投夅t(yī)護(hù)人員均應(yīng)承擔(dān)自己所管轄社區(qū)/院落公衛(wèi)工作任務(wù)，二級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一級人員在工作中遇到的較復(fù)雜疑難問題。
�。ㄋ模┤夅t(yī)師應(yīng)及時(shí)解決一二級人員解決不了的復(fù)雜疑難問題。
�。ㄎ澹┮患墶⒍壢藛T在慢病管理中遇到復(fù)雜疑難技術(shù)問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請上級醫(yī)師指導(dǎo)或會(huì)診；上級醫(yī)師接到邀請后，應(yīng)在3日內(nèi)予以解決。
（六）凡邀請上級指導(dǎo)或會(huì)診的，均應(yīng)填寫《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪表后。
八、落實(shí)慢性病患者分級管理制度
�。ㄒ唬┞圆》旨墭�(biāo)準(zhǔn)
1、一級慢性�。�
（1）高血壓或糖尿�。貉獕�、血糖穩(wěn)定，控制在正常水平，無并發(fā)癥，無藥物不良反應(yīng)；
（2）嚴(yán)重精神障礙：病情控制滿意，無自傷或傷人傾向，無藥物不良反應(yīng)。
2、二級慢性病：
�。�1）高血壓：血壓波動(dòng)在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過積極的生活干預(yù)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
�。�2）糖尿病：血糖控制不滿意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)整藥物仍不能控制在正常水平，無并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
（3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現(xiàn)有輕微的自傷或傷人傾向，或出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)。
3、三級慢性�。�
�。�1）高血壓：血壓達(dá)3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現(xiàn)并發(fā)癥，或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。
�。�2）糖尿�。貉强刂撇粷M意，經(jīng)過積極的飲食、運(yùn)動(dòng)和調(diào)整藥物指導(dǎo)仍然不能達(dá)到理想水平；或出現(xiàn)并發(fā)癥；或發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。
�。�3）嚴(yán)重精神障礙：病情控制不理想，出現(xiàn)明顯的自傷或傷人傾向。
�。ǘ⿲�(shí)行慢性病分級管理
1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪。
2、二級以上慢性病患者，應(yīng)邀請二級以上醫(yī)師會(huì)診，給出下一步的診療方案，必要時(shí)住院或轉(zhuǎn)院治療，并填寫《慢性病分級管理記錄表》。
八、《慢病隨訪表》和《隨訪小結(jié)》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪后存放于患者本人的居民檔案中，填滿一張，歸檔一張。
慢性病管理制度2
慢性病和死亡病人的監(jiān)測是公共衛(wèi)生管理的內(nèi)容之一。為加強(qiáng)我院對主要慢性病、死亡病人的監(jiān)測和報(bào)告,根據(jù)《浙江省衛(wèi)生監(jiān)測統(tǒng)計(jì)報(bào)告管理規(guī)定》和《浙江省20xx年度縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生工作計(jì)劃任務(wù)書》的要求,制訂本制度。
一.我院的公共衛(wèi)生管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)我院的公共衛(wèi)生管理工作�？浦魅螢楸究剖夜残l(wèi)生管理的管理者和監(jiān)督者,各經(jīng)管醫(yī)生是慢性病、死亡病人的報(bào)告責(zé)任人。
二.報(bào)告范圍:糖尿病、冠心病急性發(fā)作(包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他類型的冠心病)、腦卒中發(fā)作(①蛛網(wǎng)膜下腔出血②腦出血③腦血栓形成④腦栓塞及未分類腦卒中)、腫瘤(新發(fā)惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的.良性腫瘤)、死亡病例(包括住院和門急診的死亡病例)。
三.接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述四種需要報(bào)告的病例,在24小時(shí)內(nèi)向防保科報(bào)告,防�？剖盏綀�(bào)告卡,審核合格登記后,及時(shí)向市疾控中心報(bào)出卡片。
四.凡在本院死亡的病例,包括門急診、住院死亡的病例,經(jīng)管醫(yī)生要及時(shí)填寫《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》,其中二聯(lián)交給家屬,一聯(lián)交給防保科,防�？剖盏健毒用袼劳鲠t(yī)學(xué)證明書》,審核合格后作好登記,及時(shí)網(wǎng)絡(luò)直報(bào),次月5日前將《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》報(bào)市疾控中心。
五.各種表卡填寫要完整,字跡要清楚,不漏項(xiàng)。
六.凡未按要求上報(bào)者,按年度院感考核細(xì)則的規(guī)定與考核獎(jiǎng)掛鉤,若隱瞞不報(bào)的,一經(jīng)查實(shí)加倍扣獎(jiǎng)。
慢性病管理制度3
慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強(qiáng)我鎮(zhèn)慢性病登記報(bào)告管理工作，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預(yù)防保健部和醫(yī)療服務(wù)部人員組成的慢性病管理小組，負(fù)責(zé)全中心慢性病管理工作。
組長：童世杰
副組長：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報(bào)告對象
轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民
三、報(bào)告單位
轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。
四、報(bào)告內(nèi)容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；
3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；
4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類腦卒中），不包括一過性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
五、病例個(gè)案收集方法
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告
�、俦据爡^(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)現(xiàn)的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。
�、谠趨^(qū)外醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)已經(jīng)確診，但在我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為初次就診的五種慢性病病例。
2、漏報(bào)調(diào)查
通過醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫發(fā)病報(bào)告卡補(bǔ)報(bào)。
3、主動(dòng)搜索與體檢發(fā)現(xiàn)
結(jié)合我區(qū)三年為一周期的參保農(nóng)民健康體檢，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報(bào)告登記或勸其及時(shí)診治。
六、報(bào)告程序及報(bào)告要求
1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）四種病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng)的發(fā)病報(bào)告卡，并在門診病卡上簽上相應(yīng)的慢性病已報(bào)印章，在24小時(shí)內(nèi)向疾病防制科報(bào)告。
疾病防制科收集報(bào)告卡，檢查填寫質(zhì)量，于7個(gè)工作日內(nèi)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報(bào)告卡輸入后10天內(nèi)報(bào)送區(qū)疾控中心。將不在本轄區(qū)的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來，每周用Email發(fā)送到患者現(xiàn)住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保科。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每周對收到的Email內(nèi)的有關(guān)慢性病信息及時(shí)整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當(dāng)月的電子表分轄區(qū)打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫(yī)院漏報(bào)病例由醫(yī)院防保人員負(fù)責(zé)查漏，由接診醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)病報(bào)告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補(bǔ)卡后及時(shí)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，報(bào)告卡及時(shí)報(bào)送區(qū)疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區(qū)疾控中心上報(bào)本轄區(qū)內(nèi)上述慢性病的發(fā)病報(bào)告統(tǒng)計(jì)表，并將當(dāng)月電子表發(fā)送至中心備份
七、發(fā)病報(bào)告有關(guān)注意要點(diǎn)
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內(nèi)如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管�。�
2、惡性腫瘤
2.1填報(bào)對象
①經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專門檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的`；
�、趯υl(fā)惡性腫瘤漏報(bào)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例；
填報(bào)時(shí)，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移病例應(yīng)注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現(xiàn)的原發(fā)惡性腫瘤，應(yīng)分別填報(bào)。報(bào)告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報(bào)，以后找到原發(fā)的病灶再補(bǔ)報(bào)或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報(bào)；對于同時(shí)有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報(bào)原發(fā)部位。
八、獎(jiǎng)懲辦法
1、對認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報(bào)告慢性病，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報(bào)告不認(rèn)真執(zhí)行，查出遲報(bào)一例罰10元，漏報(bào)一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎(jiǎng)金。
此制度自20xx年5月1日起執(zhí)行，由慢性病管理小組解釋。
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理制度 篇2
一、社區(qū)病人雙向轉(zhuǎn)診制度
�。ㄒ唬┥鐓^(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門訪視、門急診療等過程中發(fā)現(xiàn)的急、難、重、危病人，在站內(nèi)無法治療的情況下，應(yīng)及時(shí)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前向病人和家屬講明轉(zhuǎn)診的理由，征得病人同意。
�。ǘ┎∪宿D(zhuǎn)上級醫(yī)院住院時(shí)，隨帶健康檔案轉(zhuǎn)診。病人出院后由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生及時(shí)將本次住院概況記入健康檔案，并做好康復(fù)期的醫(yī)療保健工作。
�。ㄈ┽t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為轉(zhuǎn)診病人提供預(yù)約服務(wù)，杜絕轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復(fù)檢查和化驗(yàn)，以減輕病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病管理制度
�。ㄒ唬﹥和＝。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童底數(shù)、變動(dòng)信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進(jìn)行隨訪。
�。ǘ⿱D女保�。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)育齡婦女和孕產(chǎn)婦底數(shù)、變動(dòng)信息。根據(jù)孕產(chǎn)期保健管理工作要求，開展婚前保健咨詢，早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作。負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診。開展產(chǎn)前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結(jié)合育齡已婚婦女兩年一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。
（三）掌握轄區(qū)60歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶底數(shù)和變動(dòng)情況，每年4次免費(fèi)上門隨訪，跟蹤服務(wù)，動(dòng)態(tài)管理。發(fā)生疾病的給予連續(xù)訪視。對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進(jìn)行有針對性的重點(diǎn)干預(yù)。
�。ㄋ模┦占莆蛰爡^(qū)內(nèi)重點(diǎn)疾病底數(shù)和變動(dòng)情況。按各項(xiàng)疾病的規(guī)范管理要求，做好結(jié)核病、艾滋病、精神病、主要慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。
三、公共衛(wèi)生信息收集和報(bào)告制度
�。ㄒ唬﹫�(zhí)行法定傳染病登記報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類法定傳染病人后，按照規(guī)定時(shí)限，通過各種途徑向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告并做記錄。
�。ǘ┥鐓^(qū)責(zé)任醫(yī)生應(yīng)收集各類突發(fā)公共衛(wèi)生事件、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動(dòng)物疫情、集體中毒、職業(yè)危害、農(nóng)村集體聚餐、飲用水污染等相關(guān)信息，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)區(qū)防疫站和衛(wèi)生監(jiān)督所。
（三）及時(shí)準(zhǔn)確收集、核實(shí)、匯總和報(bào)告當(dāng)?shù)匾韵孪嚓P(guān)信息：轄區(qū)人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡信息等，按規(guī)定填寫報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡的必需寫出調(diào)查報(bào)告。
（四）根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的要求，安排社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士參加各種培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
（五）鼓勵(lì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和協(xié)管醫(yī)生參加學(xué)歷教育和繼續(xù)教育，參加省、市、區(qū)舉辦的全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。
四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒制度
�。ㄒ唬﹪�(yán)格把握無菌技術(shù)操作原則。
（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不涂指甲油。
�。ㄈ┙佑|病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人后要用消毒液浸泡雙手。
�。ㄋ模┙哟∪艘獰嵝�，問病查體要細(xì)心，診治疾病要精心，要處處方便病人。
�。ㄎ澹┦煜魅静》乐�，婦女兒童保健，常見病、多發(fā)病及各種急癥的診療與急救，基本知識和基本技能要扎實(shí)。診室要配備一般搶救藥品、器材，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。
�。┌匆�(guī)范填寫門診日志、處方、出診、隨訪服務(wù)、轉(zhuǎn)診等記錄。
�。ㄆ撸┪�、急、重癥病人優(yōu)先就診，對首次不能確診的病人應(yīng)組織會(huì)診和討論，確需轉(zhuǎn)診的做好轉(zhuǎn)診前緊急處理，并由首診醫(yī)生和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生親自陪同轉(zhuǎn)院，隨帶健康檔案。
五、社區(qū)病人雙向轉(zhuǎn)診制度
�。ㄒ唬┥鐓^(qū)責(zé)任醫(yī)生在上門訪視、門急診療等過程中發(fā)現(xiàn)的急、難、重、危病人，在站內(nèi)無法治療的情況下，應(yīng)及時(shí)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前向病人和家屬講明轉(zhuǎn)診的理由，征得病人同意。
�。ǘ┎∪宿D(zhuǎn)上級醫(yī)院住院時(shí)，隨帶健康檔案轉(zhuǎn)診。病人出院后由社區(qū)責(zé)任醫(yī)生及時(shí)將本次住院概況記入健康檔案，并做好康復(fù)期的醫(yī)療保健工作。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為轉(zhuǎn)診病人提供預(yù)約服務(wù)，杜絕轉(zhuǎn)診過程中不必要的重復(fù)檢查和化驗(yàn)，以減輕病人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
六、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)疾病管理制度
�。ㄒ唬﹥和＝。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)目標(biāo)兒童底數(shù)、變動(dòng)信息，開展體弱兒專案管理，對體弱兒進(jìn)行隨訪。
�。ǘ⿱D女保�。赫莆蛰爡^(qū)內(nèi)育齡婦女和孕產(chǎn)婦底數(shù)、變動(dòng)信息。根據(jù)孕產(chǎn)期保健管理工作要求，開展婚前保健咨詢，早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作。負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診。開怔前篩查及對診斷陽性病人的追蹤。結(jié)合育齡已婚婦女兩一次的健康體檢，開展常見婦女病檢查，檢查情況記入健康檔案。
�。ㄈ┱莆蛰爡^(qū)歲以上老人和特困殘疾人、低保家庭、五保戶底數(shù)和變動(dòng)情況，每次免費(fèi)上門隨訪，跟蹤服務(wù)，動(dòng)態(tài)管理。發(fā)生疾病的給予連續(xù)訪視。對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題進(jìn)行有針對性的重點(diǎn)干預(yù)。
（四）收集掌握轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)疾病底數(shù)和變動(dòng)情況。按各項(xiàng)疾病的規(guī)范管理要求，做好結(jié)核病、艾滋病、精神病、主要慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、腫瘤、肝炎病人）的防治工作。
七、公衛(wèi)生信息收集和報(bào)告制度
�。ㄒ唬﹫�(zhí)行法定傳染病登記報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)甲、乙、丙類法定傳染病人后，按照規(guī)定時(shí)限，通過各種途徑向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告并做記錄。
（二）社區(qū)責(zé)任醫(yī)生應(yīng)收集各類突發(fā)公衛(wèi)生事件、群體性不明原因疾病、不明原因死亡病例、重大動(dòng)物疫情、集體中毒、職業(yè)危害、農(nóng)村集體聚餐、飲用水污染等相關(guān)信息，小時(shí)內(nèi)上報(bào)區(qū)防疫站和衛(wèi)生監(jiān)督所。
�。ㄈ┘皶r(shí)準(zhǔn)確收集、核實(shí)、匯總和報(bào)告當(dāng)?shù)匾韵孪嚓P(guān)信息：轄區(qū)人口出生、死亡信息，出生缺陷、早孕摸底，孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡信息等，按規(guī)定填寫報(bào)告卡，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡的必需寫出調(diào)查報(bào)告。
�。ㄋ模└鶕�(jù)上級衛(wèi)生行政部門的要求，安排社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士參加各種培訓(xùn)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。
（五）鼓勵(lì)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生和協(xié)管醫(yī)生參加學(xué)歷教育和繼續(xù)教育，參加省、市、區(qū)舉辦的全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)。
八、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站消毒制度
�。ㄒ唬﹪�(yán)格把握無菌技術(shù)操作原則。
（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)著裝整齊，不戴戒指、手鐲，不留指甲，不涂指甲油。
（三）接觸病人前后要洗手，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病人后要用消毒液浸泡雙手。，
慢性病管理制度4
1、醫(yī)院的慢性病報(bào)告管理組織由防�？�、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室人員組成。慢性病報(bào)告管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)的慢性病管理工作,防�？曝�(fù)責(zé)日常工作。
2、防�？聘鶕�(jù)慢性病管理規(guī)定制定相應(yīng)的規(guī)章制度,并實(shí)行工作檢查過問制度。按工作的實(shí)際情況及時(shí)改進(jìn)慢性病報(bào)告管理工作。
3、慢性病報(bào)告內(nèi)容包括:冠心病急性發(fā)作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類型的冠心病死亡;腦卒中發(fā)作,包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類腦卒中),不包括一過性腦缺血發(fā)作(小卒中)及慢性腦動(dòng)脈硬化;糖尿病,確診為新發(fā)糖尿病病例;腫瘤,確診為新發(fā)惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的'良性腫瘤病例。
4、慢性病報(bào)告程序:醫(yī)生發(fā)現(xiàn)市區(qū)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例和新發(fā)糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤以及中心城市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的上述疾病在復(fù)診時(shí),均應(yīng)填報(bào)相應(yīng)原報(bào)告卡。報(bào)告卡必須在出院前上報(bào)防�？啤�
5、有關(guān)科室應(yīng)建立健全門診日志、病房住院登記和檢驗(yàn)登記的質(zhì)控管理。
6、臨床科室對來我院住院治療或東山街道轄區(qū)內(nèi)居民,而因病正常死亡的,必須開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,內(nèi)容填寫要完整、準(zhǔn)確,并在七日內(nèi)上防保科。
7、凡未按要求上報(bào)的責(zé)任人,造成漏報(bào)與科室質(zhì)量分及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。
8、本制度適用于各臨床科室及門診部。
慢性病管理制度5
為加強(qiáng)我院對重點(diǎn)慢性病以及死亡病人的監(jiān)測和報(bào)告，貫徹落實(shí)《成都市衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)關(guān)于啟動(dòng)成都市重點(diǎn)慢性病監(jiān)測信息系統(tǒng)的通知》精神，根據(jù)《成都市居民急性心腦血管事件登記報(bào)告管理實(shí)施方案》《成都市腫瘤隨訪登記工作實(shí)施方案》《成都市居民高血壓、糖尿病報(bào)告實(shí)施方案》，《成都市居民死亡原因登記報(bào)告管理辦法》的要求，以及我院病案信息化管理系統(tǒng)的不斷更新，重新制定本制度。
一、管理組織
成立由醫(yī)療院長、病案科主任和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員以及臨床科室主任組成的報(bào)告管理小組，負(fù)責(zé)全院重點(diǎn)慢性病、死因監(jiān)測管理工作。組長：副組長：組員：
報(bào)告責(zé)任人：科主任為本科室報(bào)告工作的管理者和監(jiān)督者，各主管醫(yī)生是重點(diǎn)慢性病、死因的報(bào)告責(zé)任人。
二、報(bào)告對象
1、沒有區(qū)域限制，在我院確診的所有急性心腦血管疾病、腫瘤病例。
2、凡具有成都市常住戶口，在我院通過門診、急診、病房或者健康檢查等任何一種方式首次確診的`新發(fā)高血壓、糖尿病病例。
3、在我院門診、急診、病房死亡的病人
三、報(bào)告范圍
（1）致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類腦卒中，不包括一過性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動(dòng)脈硬化。
�。�2）急性心肌梗死（I21-I22）和心臟性猝死（I46.1）。
�。�3）全部惡性腫瘤（C00.0-C97）
�。�4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤(D32.0-D33.9)
�。�5）原發(fā)性高血壓（I10）
�。�6）糖尿�。‥10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病
（7）死亡病例
四、報(bào)告流程及報(bào)告要求
（一）進(jìn)入“門診醫(yī)生站”，點(diǎn)擊病員，打開“開立”界面。在紅色標(biāo)示“門診診斷”處按“空格鍵”按照“ICD-10字典庫”進(jìn)行診斷輸入，開立醫(yī)囑。
�。ǘ┳≡郝∠到y(tǒng)
1、主管醫(yī)生準(zhǔn)確及時(shí)在醫(yī)囑界面按照“ICD-10字典庫”填寫“診斷錄入”或者及時(shí)填寫首頁“診斷錄入”。
2、所有病歷嚴(yán)格按照我院病案管理制度執(zhí)行�；颊叱鲈汉�，出院病歷原則上24小時(shí)歸檔，個(gè)別出院病歷3個(gè)工作日內(nèi)，死亡病歷7個(gè)工作日內(nèi)歸檔。
3、病案科對出院病歷進(jìn)行編碼核對，尤其是慢病病歷的資料內(nèi)容進(jìn)行完整性和正確性復(fù)核，然后由系統(tǒng)每日導(dǎo)出數(shù)據(jù)，進(jìn)行上報(bào)。
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門急診及住院死亡病人由醫(yī)生按照要求在HIS醫(yī)生工作站及時(shí)填寫《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》，在護(hù)士站登記后上報(bào)至病案科，住院病歷隨病歷保存，由病案科收集病歷的人員初步審核填寫內(nèi)容后收回病案室，病案科網(wǎng)絡(luò)直報(bào)人員結(jié)合病歷內(nèi)容進(jìn)行死因推斷復(fù)核，登記后進(jìn)行直報(bào)。
五、自查
1、重點(diǎn)慢性病自查
由于全院診斷均采用ICD-10字典庫進(jìn)行疾病診斷錄入，系統(tǒng)已經(jīng)對重點(diǎn)慢性病進(jìn)行設(shè)置和限制，必填項(xiàng)沒有填寫也不能保存，病案科不再做漏報(bào)、漏項(xiàng)自查，但需定期檢查填報(bào)質(zhì)量，做好反饋工作，同時(shí)定期檢查系統(tǒng)運(yùn)行情況，保證對接系統(tǒng)的正常運(yùn)行和日常維護(hù)。
2、死因報(bào)告自查
每月10號左右直報(bào)人員按照上報(bào)系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)和我院門診日志以及病案報(bào)表進(jìn)行漏報(bào)自查。
六、培訓(xùn)制度
根據(jù)新的要求和規(guī)范，每年一次相關(guān)知識和操作規(guī)范的培訓(xùn)。新進(jìn)人員由本科室上級醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)。
七、獎(jiǎng)懲制度：
1、對認(rèn)真學(xué)習(xí)并執(zhí)行重點(diǎn)慢性病監(jiān)測管理制度，正確診治和及時(shí)填寫慢性病診斷，全年成績優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。
2、對重點(diǎn)慢性病登記報(bào)告不認(rèn)真執(zhí)行，慢病病歷不按時(shí)歸檔，導(dǎo)致編碼審核延遲、慢病遲報(bào)的，按照《病歷管理制度》中《回收管理》》進(jìn)行嚴(yán)格處罰，屢教不改者酌情扣除年底獎(jiǎng)金。
3、對死亡病例不按時(shí)報(bào)告，并且《死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》未按規(guī)定附病歷后面的，每份病歷罰款20元，并及時(shí)補(bǔ)報(bào)。
慢性病管理制度6
慢性病管理制度
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計(jì)劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾�。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細(xì)記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時(shí)，及時(shí)上報(bào)公衛(wèi)組，如有漏報(bào)、謊報(bào)等一經(jīng)查實(shí)，必當(dāng)嚴(yán)肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負(fù)責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的'報(bào)告責(zé)任人。
2、報(bào)告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報(bào)告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報(bào)告，公共衛(wèi)生組收到報(bào)告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報(bào)出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項(xiàng)。
5、凡未按要求上報(bào)者，按年度考核細(xì)則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報(bào)的，一經(jīng)查實(shí)后嚴(yán)肅處理。
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