設(shè)備事故調(diào)查報告

　　一、事故名稱:2號爐刮板撈渣機停運更換驅(qū)動輪斷裂螺栓

　　二、事故等級:二類障礙 事故類別: 設(shè)備故障

　　三、事故起止時間:

　　20xx年2月11日02時35分至20xx年2月12日13時15分

　　四、主設(shè)備情況:(非機組跳閘或減負荷的，本條可省略)

　　略

　　五、事故前工況:(非機組跳閘或減負荷的，本條可省略)

　　1、2007年12月24日進行撈渣機驅(qū)動輪螺栓斷裂搶修時，因機組負荷較高，撈渣機停運期間沒有足夠的時間進行全部拆卸、重新安裝更換驅(qū)動齒夾緊螺栓即投入運行。共計剩余4顆螺栓，當時檢查螺栓有彎曲變形現(xiàn)象，經(jīng)與設(shè)備部現(xiàn)場確認后，核查螺栓固定齒板無松動后投入運行。

　　2、為徹底消除隱患，硫化分部除化班于“2008年2月第2周排的檢修計劃，工作內(nèi)容為:2號爐撈渣機液壓驅(qū)動油站濾網(wǎng)清洗及頭部驅(qū)動齒板螺栓松動檢查;計劃開始時間2008-2-8，檢修條件:隔離撈渣機;”考慮到3、4、5號機組全停，且正值節(jié)日保電期，此項工作未獲批準進行。

　　六、事故發(fā)生、擴大和處理情況:

　　2008-2-11，巡檢發(fā)現(xiàn)2號爐刮板撈渣機北側(cè)驅(qū)動輪有一螺栓松動，判斷螺栓已經(jīng)斷裂，為了防止斷裂螺栓擴大，提出退備申請(GHTD-TB-2008-003)，停撈渣機檢修。計劃2月11日20:00時 至2月12日2:00時進行處理，11日下午完成螺栓檢查更換的施工方案并走完相關(guān)審批流程。

　　工單于11日下午14:16經(jīng)過批準，由于機組負荷高經(jīng)與運行溝通等機組負荷降低后在進行相關(guān)工作，機組于12日1:00時左右開始降負荷，工作于12日2:35時開始進行至13:15時結(jié)束工作。在檢修過程中共發(fā)現(xiàn)有3顆螺栓斷裂，具體工作過程如下:

　　2:35時-4:50時:撈渣機停運后落料口內(nèi)部搭設(shè)腳手架，掛設(shè)8只手拉葫蘆并向驅(qū)動輪方向拉松鏈條，掛設(shè)鏈條防松保險鋼絲繩，拆除撈渣機頭部上方及北側(cè)蓋板，截斷撈渣機鏈條。(此過程與施工方案偏差15分鐘。)

　　4:50時開始拆除驅(qū)動輪連接螺栓，有2根螺栓的內(nèi)六角打滑，所有螺栓都與驅(qū)動輪的齒板靠緊，轉(zhuǎn)動困難，至7:55時驅(qū)動輪齒板及加緊板全部拆除。(此過程與施工方案偏差1 小時。)

　　7:55時開始拆除3顆斷頭螺栓并對所有9顆螺紋進行修整，工作至10:30結(jié)束;(此過程與施工方案偏差2小時35分鐘，方案中沒有單獨預(yù)控此項工序。)

　　10:30開始回裝鏈條、拆除腳手架、回裝頭部蓋板、拆除鏈條放松保險及所有手拉葫蘆。所有工作至11:55結(jié)束。(此過程與施工方案基本無偏差。)

　　11:55檢修工作完成，檢查張緊裝置，聯(lián)系運行啟動撈渣機。

　　13:10時撈渣機啟動運行正常。

　　七、事故發(fā)生及擴大原因分析:

　　1、事故的直接原因

　　驅(qū)動輪3根螺栓受徑向剪切力斷裂。(每個驅(qū)動輪有9個螺栓固定)

　　2、事故的根本原因

　　1) 小修更換驅(qū)動輪齒時，檢修人員未能按照螺栓需對角逐漸緊固的原則，導(dǎo)致螺栓受力不均勻，三層驅(qū)動輪齒組件及輪盤沒有完全貼緊，未能完全消除安裝偏差造成的應(yīng)力，造成螺栓受剪切力過大而斷。

　　2) 在2007-12-24停撈渣機搶修，由19:00開始至次日06:00，搶修過程中發(fā)現(xiàn)斷頭螺栓5根，在取斷頭螺栓時花費了5小時，拆卸螺栓困難，而且機組19:00-22:00滿負荷運行，為了防止撈渣機積渣過多無法啟動而導(dǎo)致機組停運，因此沒有全部更換螺栓重裝驅(qū)動輪齒徹底處理安裝缺陷，留下了螺栓斷裂的隱患。

　　3) 驅(qū)動輪齒分割成3塊進行安裝，完畢后沒有及時對斷開處進行連接燒焊;在驅(qū)動齒受到較大拉力時單個部件在小區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生徑向松動，進而對夾緊螺栓頻繁造成剪切力，最終導(dǎo)致斷裂。

　　4) 檢修方案未能充分考慮檢修的復(fù)雜性，對困難估計不足，由于取斷頭螺栓和修復(fù)螺紋孔困難，使檢修時間大大超出了施工方案的計劃時間。

　　八、事故損失情況:(沒有損失的，本條可省略)

　　1、直接損失:

　　損失電負荷100MW。

　　2、間接損失:

　　無

　　九、事故暴露出來的問題:

　　1、 設(shè)備問題

　　無

　　2、 管理問題

　　1)人員意識方面:設(shè)備和檢修人員沒有高度重視撈渣機驅(qū)動輪齒板安裝工藝。在2007年12月24日第一次處理夾緊螺栓斷裂時決策不果斷，僅是對斷裂的`螺栓進行更換，沒有制定徹底消除隱患的可執(zhí)行方案。

　　2)技術(shù)管控方面:對驅(qū)動齒夾緊螺栓斷裂的原因綜合考慮不全面，處理缺陷過程中技術(shù)工藝不徹底;對安裝緊固螺栓的過程跟蹤不到位。

　　3)項目責任方面:檢修方案未能充分考慮檢修的復(fù)雜性，對工作過程意外預(yù)控不足，使檢修時間大大超出了施工方案的計劃時間。

　　十、防止事故發(fā)生的對策、防范/整改措施、執(zhí)行(部門)和完成期限:

　　1、對撈渣機驅(qū)動輪螺栓全部更換，重新安裝，消除安裝應(yīng)力，同時將三塊分體齒板和夾緊板進行聯(lián)體焊接。 責任人:閆林山 完成時間:2008-2-12

　　2、完善撈渣驅(qū)動輪齒板更換的工藝技術(shù)標準和應(yīng)急搶修方案。責任人:荀超 完成時間:2008-2-29。

　　3、根據(jù)歷次撈渣機驅(qū)動輪檢修過程，編寫撈渣機驅(qū)動輪更換切實可行的檢修方案，詳細列出每個工序、所需時間及出現(xiàn)意外情況的處理措施等。責任人:荀超、李海波 完成時間:2008-2-29。

　　十一、事故責任分析及考核/處理意見

　　1、硫化分部主管謝耀武在檢修方案執(zhí)行的安全、質(zhì)量、進度方面把關(guān)不嚴，并對本次檢修事件存在的擴大性風險意識管控不到位;不能夠針對已出現(xiàn)的同類事件與一反三，負有主要管理責任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核400元。

　　2、硫化分部技術(shù)專工荀超對撈渣機停運檢修的技術(shù)方案和防范整改措施把關(guān)不嚴，風險評估預(yù)控措施與現(xiàn)場施工的實際情況差距較大，負此次事件主要技術(shù)管理責任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核300元。

　　3、除化班班長閆林山在對撈渣機驅(qū)動輪齒螺栓斷裂組織搶修時，對檢修技術(shù)方案和防范整改措施落實不到位，負此次事件次要管理責任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核200元。

　　4、安生部硫化專工李海波對施工技術(shù)方案把關(guān)、預(yù)控措施確認不徹底，負此次事件次要技術(shù)管理責任，依據(jù)<<公司管控典型異常、二類障礙及以上事故管理標準>>，考核100元。

　　5、硫化分部除化班秦繼云在“2號機撈渣機小修”過程中檢修工藝執(zhí)行不完善，造成了撈渣機運行的設(shè)備隱患，并最終成為此次事件擴大的直接原因。(在撈渣機運行設(shè)備異常時已對其進行過責任分析落實，此次不再進行考核。)

　　十二、事故調(diào)查組成員名單(單位/部門、職務(wù)、職稱):

　　十三、附件清單

　　無

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