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2017人感染H7N9禽流感診療方案
人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至導(dǎo)致死亡。早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。
我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發(fā)分布，相互之間沒有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，流行病學(xué)的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學(xué)特征和既往流行類似。
一、病原學(xué)
流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜�；蚪M為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型(H1～H18)和11個N亞型(N1～N11)。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物�？筛腥救说那萘鞲胁《緛喰蜑镠5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。
H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內(nèi)部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發(fā)現(xiàn)，增加了人感染的機(jī)會。
禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65℃ 30分鐘或100℃ 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強(qiáng)，在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。
二、流行病學(xué)
(一)傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發(fā)病例，有數(shù)起家庭聚集性發(fā)病，尚無持續(xù)人際間傳播的證據(jù)，應(yīng)警惕醫(yī)院感染的發(fā)生。
(二)傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染;或通過接觸病毒污染的環(huán)境感染。
(三)高危人群。在發(fā)病前10天內(nèi)接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。
三、發(fā)病機(jī)制和病理
人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸α-2,6型受體(人流感病毒受體);人類肺組織分布有唾液酸α-2,3型受體(禽流感病毒受體)和唾液酸α-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結(jié)合唾液酸α-2,3型受體和唾液酸α-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸α-2,3型受體親合力更高，較季節(jié)性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細(xì)胞，病毒可持續(xù)復(fù)制，重癥病例病毒核酸陽性可持續(xù)3周以上。
H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、白細(xì)胞介素6和8(IL-6, IL-8)等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。
四、臨床表現(xiàn)
潛伏期多為7天以內(nèi)，也可長達(dá)10天。
(一)癥狀、體征。
肺炎為主要臨床表現(xiàn)，患者常出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰。�？焖龠M(jìn)展為ARDS、膿毒性休克和MODS。
少數(shù)患者可為輕癥，僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道感染癥狀。
(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.血常規(guī)。早期白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者淋巴細(xì)胞、血小板減少。
2.血生化檢查。多有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，肌紅蛋白可升高。
3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。采集呼吸道標(biāo)本(如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液)送檢，下呼吸道標(biāo)本檢測陽性率高于上呼吸道標(biāo)本。標(biāo)本留取后應(yīng)及時送檢。
(1)核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應(yīng)定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉(zhuǎn)。
(2)甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應(yīng)盡快送檢呼吸道標(biāo)本檢測核酸。
(3)病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。
(4)血清學(xué)檢測:動態(tài)檢測急性期和恢復(fù)期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。
(三)胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。
(四)預(yù)后。人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。
五、診斷與鑒別診斷
(一)診斷。
1.流行病學(xué)史。發(fā)病前10天內(nèi)，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(1)疑似病例:符合上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，尚無病原學(xué)檢測結(jié)果。
(2)確診病例:有上述臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢測陽性。
(3)重癥病例：符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥病例。
主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療;②膿毒性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。
次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)≤250 mmHg(1 mmHg=0.133kPa);③ 多肺葉浸潤;④意識障礙和(或)定向障礙;⑤血尿素氮≥7.14 mmol/L;⑥ 收縮壓<90 mmHg需要積極的液體復(fù)蘇。
3.易發(fā)展為重癥的危險因素。
(1)年齡≥65歲。
(2)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕產(chǎn)婦等。
(3)發(fā)病后持續(xù)高熱(T≥39℃)。
(4)淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)降低。
(5)CRP、LDH及CK持續(xù)增高。
(6)胸部影像學(xué)提示肺炎快速進(jìn)展。
(二)鑒別診斷。
主要依靠病原學(xué)鑒別診斷。
六、治療
(一)隔離治療。對疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。
(二)對癥治療。根據(jù)患者缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、經(jīng)鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物�？人钥忍祰�(yán)重者可給予止咳祛痰藥物。
(三)抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。
1.抗病毒藥物使用原則。
(1)在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標(biāo)本。
(2)抗病毒藥物應(yīng)盡早使用，無需等待病原學(xué)檢測結(jié)果。
2.抗病毒藥物。
(1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：
�、賷W司他韋(Oseltamivir)：成人劑量每次75mg，每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長。1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥(宜選擇兒童劑型)。
�、谂晾醉f(Peramivir)：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，常規(guī)療程5～7天，可根據(jù)臨床需要調(diào)整。
�、墼敲醉f(Zanamivir)：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時;每次10mg(分兩次吸入)。不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者。
(2)離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議使用。
(四)中醫(yī)藥辨證論治。
1.熱毒犯肺，肺失宣降證(疑似病例或確診病例病情輕者)。
癥狀：發(fā)熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。
治法：清熱解毒，宣肺止咳。
參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。
金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g
知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g
黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g
水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服一次。
加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。
中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。
中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。
2.熱毒壅肺，內(nèi)閉外脫證(臨床表現(xiàn)高熱、ARDS、膿毒性休克等患者)。
癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。
治法：解毒瀉肺，益氣固脫。
參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。
生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g
生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g
山萸肉15g
水煎服，每日1～2劑，每4～6小時口服或鼻飼一次。
加減：
高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸;
肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣;
中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。
3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，宜盡早中醫(yī)治療。
(五)加強(qiáng)支持治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治繼發(fā)感染。一旦出現(xiàn)繼發(fā)感染征象或存在感染的高危因素，應(yīng)合理選擇抗菌藥物治療。
(六)重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發(fā)感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合措施。對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持,發(fā)生其他并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。
1.氧療�；颊卟∏槌霈F(xiàn)下列情況之一,應(yīng)進(jìn)行氧療:
�、傥諝鈺rSpO2<92%。
�、诤粑l率增快(呼吸頻率>24bpm),呼吸困難或窘迫。
2.呼吸功能支持。
機(jī)械通氣:患者經(jīng)氧療2小時,SpO2仍<92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時,宜進(jìn)行機(jī)械通氣治療�？蓞⒄誂RDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行治療。ARDS治療中可發(fā)生縱隔氣腫、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)引起注意。
無創(chuàng)正壓通氣:出現(xiàn)呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創(chuàng)通氣,推薦使用口鼻面罩。無創(chuàng)通氣治療1～2小時無改善,需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。
有創(chuàng)正壓通氣：運(yùn)用ARDS保護(hù)性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復(fù)張，嚴(yán)重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據(jù)病情選擇體外膜氧合(ECMO)。
七、醫(yī)院感染預(yù)防與控制
根據(jù)呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預(yù)防和控制措施，加強(qiáng)個人防護(hù)。在疾病的不同階段，針對不同的有創(chuàng)操作，采取相應(yīng)措施，預(yù)防繼發(fā)感染。具體措施參考國家衛(wèi)生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等相關(guān)技術(shù)方案執(zhí)行。
八、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)
人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。
人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖
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