交通事故申請書
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編整理的交通事故申請書，希望能夠幫助到大家。
交通事故申請書1
尊敬的都勻市交警大隊的領(lǐng)導(dǎo)及同志：
我申請有關(guān)于肇事車車輛所有權(quán)人：貴州省都勻市"黔南中國旅行社"及肇事司機：住都勻市公園南巷**號附**號的：姚某銀男38歲駕駛的肇事車：牌號為"貴JU****"的中型班車撞倒行人：韋某權(quán)男52歲住貴獨山縣本寨鄉(xiāng)甲點五組**號造成嚴(yán)重"腦挫傷"的交通事故事實。
我持有都勻市交警大隊裁決的"道路交通事故認(rèn)定書"認(rèn)定駕駛?cè)耍阂δ炽y與事故有因果關(guān)系承擔(dān)該事故的全部責(zé)任。
我行人：韋某權(quán)無與事故有關(guān)系的違法行為不承擔(dān)該事故的責(zé)任的事實依據(jù)證明。
與都勻市四一四附屬醫(yī)院醫(yī)療認(rèn)定"腦挫傷"的病歷事實依據(jù)證明以及我在都勻市"復(fù)烤煙廠"從事搬運工工作平均每天工薪為70元的事實證明依據(jù)。
要求下列各類賠償希望得到管理交通事故法定部門支持調(diào)解。
我要求賠償：醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護(hù)理費侵犯人身權(quán)利費侵犯健康權(quán)利費侵犯人身勞動力生存保障費。
(一)醫(yī)療費：按照醫(yī)院對當(dāng)事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費用計算，憑據(jù)支付(...........................)。
(二)誤工費：按照我因誤工減少的固定收入計算，我在都勻市"復(fù)烤煙廠從事"體力搬運工"工作每天工薪不低于70元一天的標(biāo)準(zhǔn)計算算自20xx年11月10日至20xx年1月30日的完全康復(fù)期按80天計算合五千六百元(5600)。
(三)住院伙食補助費：按照不低于50元一天的標(biāo)準(zhǔn)計算自20xx年11月10日至20xx年1月30日的完全康復(fù)期前按80天計算合肆仟元(4000)。
(四)護(hù)理費：傷者住院期間，護(hù)理人員按照誤工費的規(guī)定計算護(hù)理人每天工薪不低于50元的臨時工標(biāo)準(zhǔn)計算自20xx年11月10日至20xx年1月30日的完全康復(fù)期前按80天計算合四仟元(4000)。
(五)我擁有人身權(quán)利我的"人身權(quán)利"完整性遭受"腦挫傷"導(dǎo)致"人身勞動力"的健康完整性遭到缺損和破壞我活到老就得依靠"人身勞動力"生存到老肇事方肇事行為直接損害到了我唯一僅能依靠來生存的"人身勞動力"受到了一定程度上的缺損和限制肇事行為侵犯到我"人身勞動力"權(quán)利要求賠償三萬(30000)元。
(六)我擁有健康權(quán)利健康權(quán)是我享有一切健康人生的'基礎(chǔ)我的健康完整性遭受"腦挫傷"后使我原有完整性健康生存保障權(quán)也遭受到了缺失和損害肇事行為侵害到我"健康權(quán)利"的生存保障權(quán)要求賠償"健康精神損失"撫慰金五萬(50000)元。
(七)民法通則第一百三十四條承擔(dān)民事責(zé)任的方式之(二)有排除妨礙之規(guī)定。
我現(xiàn)年52歲我國每人的平均壽命不低于60年我后半生至少8年的"健康權(quán)利"生存保障權(quán)直接因此受到了嚴(yán)重的威脅和妨礙我為了排除遭受健康的威脅和妨礙我要求肇事方按照最基本的生活條件不低于30元一天的生存保障標(biāo)準(zhǔn)"預(yù)付"賠償我后半生至少8年的健康權(quán)利生存"保障"費八萬六仟四百元(86400)。
處于經(jīng)濟能力劣勢群體的一方維護(hù)自我已遭"缺損"的"人身勞動力"權(quán)利和維護(hù)自我已受"缺失"的人身健康權(quán)利我有權(quán)利索要有效的生存保障。
(八)我是農(nóng)民工肇事方自我住院以來對方從沒有探望過也沒有慰問過我傷者我因車禍入院救治生計來源因此被切斷肇事方對于最應(yīng)該支付最基本的生活補助費盡責(zé)不到位其行為欺壓我弱勢群體對我弱勢群體的生命權(quán)健康權(quán)持著"漠視"和"侵害"態(tài)度我索要肇事方"慰問金"一萬元(10000)。
無論從情理還是法理肇事方?jīng)]有任何條件可談的余地應(yīng)該給我提供住院全期生活補助費我生存在社會最底層經(jīng)濟能力處于劣勢一方肇事者和肇事車車輛所有權(quán)人與我的經(jīng)濟狀況相對而言屬于強勢一方對方更應(yīng)該沒有任何理由可推其責(zé)任。
這一類思想和態(tài)度"藐視"國家所提倡"以人為本"的和諧思想之法令法規(guī)值得法律嚴(yán)厲去批判和責(zé)罰這一類不利于國家建設(shè)"和諧社會"的淪陷思想態(tài)度也為我國所提倡"以人為本"的法令綱要掃除"不良思想態(tài)度"的污點。
(九)20xx年11月10日至20xx年1月30日完全康復(fù)期內(nèi)的后續(xù)治療費、護(hù)理費、必要的康復(fù)費、營養(yǎng)費賠償三萬元(30000)。
總計：二拾二萬元(220000)不包含前期住院費。
我敬請得到調(diào)解。
此致
申請人：
年月日
交通事故申請書2
一、交通事故索賠申請書
道路交通事故損害賠償調(diào)解申請書
當(dāng)事人于年月日時在 地方發(fā)生交通事故，現(xiàn)請求公安機關(guān)交通管理部門對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項：
調(diào)解涉及交通事故的所有賠償費用
申請人(代理人)：
年月日
二、車禍后索賠程序怎么走
交通事故各種情況的索賠方法技巧，包括1、己方全責(zé)2、對方全責(zé)3、責(zé)任對等或“肇事方”逃逸等幾種情況。
1、己方全責(zé)
并線時沒有避讓直行車輛造成事故，你應(yīng)負(fù)全責(zé)。這時找交警開責(zé)任認(rèn)定書，有可能被扣分罰款，所以300元以下的小剮小碰強烈建議私了。如果你實在不想再掏錢修車，可以按照單方事故索賠。如果事故比較嚴(yán)重，當(dāng)然只能請交警同志了，然后扣分罰款開事故單報案，雙方一起去保險公司定損索賠。如果是自己手潮倒車撞在了樹上，那就是名正言順的的`單方事故了，立刻報案。幾天之內(nèi)定損員出現(xiàn)場時，會通過電話讓你把車開到事故現(xiàn)場，然后將車的損傷部位和樹湊在一起拍張照片，后面就是正常的定損理賠程序。
2、對方全責(zé)
正常行駛突然被從胡同中拐出來的車撞到，對方又自認(rèn)全責(zé)，第一選擇是和肇事方私了，由對方現(xiàn)場掏修車錢然后一拍兩散，以后抽個時間自己把車修好，這也是最理想的解決途徑。有些人拿了修車錢后還去保險公司走單方事故，反而利用事故賺了錢，這種做法反正我們不提倡。如果剛好碰上損失比較大交警同志過來后，要積極指認(rèn)對方的違章行為，然后和肇事車一起去對方的保險公司定損。
交通事故申請書3
道路交通事故重新鑒定申請書（模版）
申請人：XXX，男，XX歲，漢族，住XXX省XXX市XXX街XXX號，身份證號XXXXXXXX，駕駛二輪助力車，聯(lián)系方式：xxxx。
申請事項：
對勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車重新鑒定。
事實與理由：
20xx年4月9日申請人發(fā)生交通事故，經(jīng)XX市交警支隊XXX委托XXX鑒定中心（以下簡稱“鑒定中心”），對申請人所有的勁星牌二輪燃油車是否屬于機動車進(jìn)行鑒定。20xx年4月19日XX市交警支隊向申請人送達(dá)了XXX鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》，鑒定“勁星牌二輪燃油車屬于普通摩托車”。
一.鑒定中心鑒定程序不合法，鑒定結(jié)果沒有事實及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。
鑒定中心沒有對勁星牌二輪燃油車的最高車速進(jìn)行測試鑒定，沒有對整備質(zhì)量進(jìn)行測試鑒定，也沒有對該車的排量進(jìn)行測試鑒定，僅憑幾張照片就適用GB7258—20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》（以下簡稱“《技術(shù)條件》”）第3.5.1條鑒定為普通摩托車”，鑒定程序不合法，更沒有事實依據(jù)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。
申請人購買的勁星牌二輪燃油車有出廠合格證，合格證表明的.各項參數(shù)與《技術(shù)條件》第3.5.1條規(guī)定參數(shù)均不相符。鑒定中心的鑒定結(jié)果沒有事實及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。
二.勁星牌二輪燃油車是“助力車”不是“摩托車”。
20xx年11月17日申請人購買該車，該車的出廠說明中明確表明此車為“助力車”而非“摩托車”或其他機動車，勁星牌二輪燃油車經(jīng)合法生產(chǎn)廠商生產(chǎn)出廠銷售，符合國家標(biāo)準(zhǔn)的“燃油助力車”。鑒定中心僅憑車架號、發(fā)動機號、缸體標(biāo)有“124cm3”等數(shù)據(jù)不能證明勁星牌二輪燃油車屬于機動車。而缸體標(biāo)明的“124cm3”字樣為缸體容積與機動車排量無直接關(guān)系，是兩個概念，故不能說缸體標(biāo)有“124cm3”排量就等于或者超過50ml。申請人購買的勁星牌二輪燃油車的最大設(shè)計車速和排量都達(dá)不到機動車的技術(shù)條件，不屬于機動車，而應(yīng)當(dāng)屬于燃油助力車。
基于以上理由申請人對XXX鑒定中心機動車安全鑒字第191號《道路交通事故司法鑒定書》鑒定結(jié)果不服。特提起重新鑒定。
此致
XX市公安局交警支隊
申請人：
年 月 日
交通事故申請書4
申請人：茍銀波，男，生于20xx年10月5日，漢族，住南充市延安路絲綢廠宿舍，系南充一中學(xué)生。
請求目的：
因不服南充鼎正司法鑒定所作出的南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書（以下簡稱鑒定書），特申請對茍銀波的傷殘等級評定進(jìn)行重新鑒定。
事實與理由：
一、《司法鑒定程序通則》第二十九條第二款“接受重新鑒定委托的司法鑒定機構(gòu)的資質(zhì)條件，一般應(yīng)當(dāng)高于原委托的司法鑒定機構(gòu)�！北捐b定書作出機構(gòu)是南充市營山縣鑒定機構(gòu)，而第一次鑒定機構(gòu)是南充市鑒定機構(gòu)“通正司法鑒定中心”，因此本鑒定書嚴(yán)重違背程序，應(yīng)當(dāng)無效。并且該鑒定書并沒有嚴(yán)格按照《司法鑒定程序通則》對被申請人進(jìn)行鑒定，存在嚴(yán)重程序違法行為：做出鑒定時并無兩個在場人員見證，明顯違法。
二、病情摘要部分避重就輕，任意片面理解。
如：修正診斷4“右膝前后交叉韌帶挫傷”，病歷上是“挫裂傷”。法醫(yī)臨床檢查部分說：“步態(tài)正�！蚁リP(guān)節(jié)外觀正常，內(nèi)側(cè)有輕壓痛，右膝關(guān)節(jié)活動正�！�。被鑒定人茍銀波目前還是跛行，只是比第一次鑒定時稍輕，如果病情不好轉(zhuǎn)，就不會是十級的'最輕傷殘等級了。
分析說明部分（一）“確診為頭皮裂傷……右膝挫傷，右膝前后交叉韌帶挫傷�！保黠@違背依法客觀公正中立鑒定原則，因為病歷是“確診為腦外傷、頭皮裂傷……右膝骨挫傷，右膝前后交叉韌帶挫裂傷�！�
故意遺漏重要病情：中心醫(yī)院mr報告單診斷意見“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎伴內(nèi)、外側(cè)半月板、前后交叉韌帶挫裂傷。”該鑒定書遺漏的“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎”才是評殘最主要的。經(jīng)查，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》“（九）具有下列殘情之一，器官部分缺損，形態(tài)明顯異常，有輕度功能障礙的，為九級：12.關(guān)節(jié)外傷或因傷手術(shù)后，殘留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，無積液。”所以第一次鑒定在綜合基礎(chǔ)上評定為十級應(yīng)該是公平合理的。
三、在醫(yī)療費審查部分，該鑒定書明顯越權(quán)鑒定：明顯不合理的檢查費215元，作為被鑒定人是中學(xué)生，醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查是根據(jù)交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南所作，是否合理，鑒定人應(yīng)對醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)疑，被鑒定人保留索賠權(quán)利。自費藥品認(rèn)定，也是委托鑒定項目以外，是法院裁判及保險公司的權(quán)利，該鑒定書越權(quán)鑒定應(yīng)當(dāng)無效。
四、因為我國司法鑒定機構(gòu)并無從屬關(guān)系，也沒有在后鑒定意見書自動取代在先鑒定意見書。在二者有矛盾沖突時，法院也應(yīng)綜合鑒定機構(gòu)所在地和辦理鑒定數(shù)量和鑒定人員資質(zhì)、資歷等方面，認(rèn)定沒有違法違反程序的鑒定報告。
綜上所述，南鼎司鑒所〔20xx〕法臨鑒字第140號司法鑒定意見書在程序和實體上均嚴(yán)重違背合法公正中立之鑒定準(zhǔn)則，損害了被鑒定人合法權(quán)利。特請求法院委托高資質(zhì)鑒定機構(gòu)重新鑒定或者直接認(rèn)定第一次司法鑒定“南通司鑒中心臨鑒字第1500號司法鑒定意見書”，維護(hù)法律尊嚴(yán)，保護(hù)被鑒定人的合法權(quán)利。
此致
南充市順慶區(qū)人民法院
申請人
20xx年12月27日
交通事故申請書5
申請人：趙XX,男,1965年01月03日生，云南省曲靖市人，現(xiàn)住云南省曲靖市XXXX小區(qū)，身份證號53220xxXX，準(zhǔn)駕車型“B1”類機動車，檔案號530300XXXX，系“云D-XXXXX”轎車駕駛?cè)恕?/p>
被申請人：楊XX，男，1983年5月05日生，云南省怒江州瀘水縣人，系怒江州XX局職工，身份證號53332XX ，準(zhǔn)駕車型“B,2”類機動車，系“云QXXXX”小型三菱越野車駕駛?cè)恕?/p>
申請事項：
1、請求撤消“云公交事認(rèn)字（XX）第00XXX號”交通事故認(rèn)定書；
2、請求對該事故形成的原因及當(dāng)事人責(zé)任重新作出認(rèn)定，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定申請人無責(zé)任。
事實和理由：
申請人認(rèn)為：“云公交事認(rèn)字（XX）第00XXX號”交通事故認(rèn)定書認(rèn)定此次交通事故形成的原因錯誤，劃分責(zé)任錯誤，應(yīng)依法予以撤銷。理由如下：
一、此次交通事故的發(fā)生，完全是因為云QXXXX車駕駛?cè)藛T楊XX未按安全速度行駛，在無安全距離視線盲區(qū)內(nèi)占用我方道路強行超車造成的。云龍縣交警大隊XX中隊經(jīng)過調(diào)查后，于XX年11月3日下發(fā)道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定楊XX（云QXXXXX）違反超車規(guī)定，負(fù)第一次事故主要責(zé)任，認(rèn)定趙XX（云D-XXXX）負(fù)第一次事故的次要責(zé)任。申請人認(rèn)為，此次事故責(zé)任完全在于楊XX（云Q-XXXX）違反《道路交通安全法》第四十三條第二款，《道路交通安全法實施條例》第四十五條第二款第四十七條：機動車超車時，后車應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有充足的安全距離，應(yīng)認(rèn)定楊曉偉負(fù)本次事故的全部責(zé)任。
二、申請人在事故發(fā)生時完全按照行車規(guī)定行駛，在自己的車道內(nèi)按照安全車速正常行進(jìn)，“云公交事認(rèn)字（XX）第XXXXX號”交通事故認(rèn)定書認(rèn)定申請人超速行駛與事實不符。
三、該事故認(rèn)定書認(rèn)定申請人超速行駛證據(jù)不足。
該事故認(rèn)定書裁明“該路段限速標(biāo)志為40公里/小時”，并且引用《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第一款之規(guī)定：“機動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速�！痹摲蓷l文明確規(guī)定的“限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速”是界定超速與否的唯一依據(jù)，而該事故發(fā)生路段在事故發(fā)生前，道路右側(cè)邊緣或者上空、地面均未見設(shè)置有限速40公里/小時的交通標(biāo)志。
1、事故發(fā)生后，申請人再次認(rèn)真對該路段，省道二級路S-228（瓦貢）線、瓦窯鎮(zhèn)零公里開始至30公里處（0-K30+00米）事故路段進(jìn)行核查，均未見設(shè)置有限速40公里/小時的“交通標(biāo)志”。根據(jù)《道路交通安全法》“道路通行條件”第二十五條第一款：全國實行統(tǒng)一的道路交通信號。第二款：交通信號包括交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線和交通警察的指揮。第三款：交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合道路交通安全、暢通的要求和國家標(biāo)準(zhǔn)，并保持清晰、醒目、準(zhǔn)確完好。因此，由于該事故發(fā)生路段沒有明顯的限速標(biāo)志，據(jù)以認(rèn)定申請人超速的依據(jù)不明。
2、申請人在沒有限速標(biāo)志的路段以58公里／小時的.安全車速行駛，依據(jù)相關(guān)法規(guī)不能認(rèn)定為超速行駛。
根據(jù)《道路交通安全法實施條例》第四十五條規(guī)定：機動車在道路上行駛不得超過限速標(biāo)志、標(biāo)線標(biāo)明的速度�！霸跊]有限速標(biāo)志、標(biāo)線的道路上，機動車不得超過下列最高行駛速度”。
�。�1）沒有道路中心線的道路、城市道路為每小時30公里，公路為每小時40公里。
（2）“同方向只有1條機動車道的道路、城市道路為每小時50公里，公路為每小時70公里。”
就此次交通事故而言，該事發(fā)路段應(yīng)該屬于上述第（2）項之規(guī)定，限速為每小時70公里。據(jù)此申請人每小時58公里的車速應(yīng)該屬于安全車速，不應(yīng)該認(rèn)定為超速。
綜上所述，申請人認(rèn)為:在該次交通事故中，被申請人楊XX在道路路面潮濕的情況下，在無充足安全距離視線盲區(qū)內(nèi)，超速（超過70公里）行駛，強行超車，并且超過該路段最高行駛速度70公里/小時，達(dá)到每小時78公里，是造成該次事故的唯一原因。申請人在沒有限速標(biāo)志的路段以58公里／小時的安全車速行駛，不存在超速行駛的情形。為維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)利，本人特向公安機關(guān)有關(guān)部門提出申請，請求上級公安機關(guān)依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤銷“云公交事認(rèn)字（XX）第XXXXX號”交通事故認(rèn)定書，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定被申請人承擔(dān)全部責(zé)任，認(rèn)定申請人無責(zé)任。
此呈
大理州公安局交警支隊
申請人：趙XX
XX年03月25日
交通事故申請書6
申請人：姓名，性別，民族，出生日期，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式。
被申請人：姓名，性別，民族，出生日期，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式。
請求人民法院對被申請人的下列財產(chǎn)進(jìn)行保全：
1、申請人提供下列擔(dān)保：
2、申請理由： 如果本次申請錯誤，給被申請人造成損失的，申請人愿意承擔(dān)相應(yīng)的.賠償責(zé)任。
xx人民法院
申請人： 年 月 日
交通事故申請書7
申請人：***（死者***之妻），女，漢族，70歲，***人，住**市**區(qū)**鄉(xiāng)**村，公民身份號****，聯(lián)系電話：******
被申請人：**市公安局交通警察支隊**大隊
申請人不服被申請人**年**月**日作出的第44080**20xx*****號《道路交通事故認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第44080**20xx*****號《道路交通事故認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定***號普通兩輪摩托車駕駛員**承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。
事實與理由：
一、《事故認(rèn)定書》認(rèn)定事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定的錯誤。
1、《事故認(rèn)定書》里基本情況一項中遺漏重要路面情況。事故現(xiàn)場記錄為南北向的一般鄉(xiāng)村道路，水泥路面，全寬3.5米，道路稍彎，有坡度，視線良好，附著系數(shù)0.7。而根據(jù)現(xiàn)場照片來看，事發(fā)路面大部分已被錳沙土所覆蓋。這樣的道路狀況不可能有0.7附著系數(shù)，且有一明顯的對反映案件事實至關(guān)重要的障礙物――土丘沒有記錄。
２、事故現(xiàn)場圖中繪制的車輛位置，其中一處已經(jīng)超出路面與事故現(xiàn)場照片明顯不符。從照片中可以看出現(xiàn)場有很多老百姓站在事故車輛與路邊之間，可以證明事故車輛并不在道路以外。
二、《事故認(rèn)定書》證據(jù)不足，不能正確反映事故的成因和案件的事實真相。
�。�、事故認(rèn)定的證據(jù)之一***的證言，其前述其聽到碰撞聲音后才到達(dá)現(xiàn)場看到的是事后現(xiàn)場，而后述中又表述事故前兩輛車的行駛方向，前后表述不一致且相互矛盾，只能證明事故已經(jīng)發(fā)生和事故發(fā)生后的情況，卻不能證明事故發(fā)生之前和事故發(fā)生時的情況。其證言不能作為認(rèn)定事故發(fā)生位置事故車輛行駛方向的證據(jù)；
�。�、交警大隊對同一方當(dāng)事人***、***的'詢問記錄中講自己的車行駛在本方右側(cè)且車速不快，因其兩人即是母子關(guān)系、又是同一方當(dāng)事人、還是對案件處理結(jié)果承擔(dān)責(zé)任的人，其對案情的陳述證明力較弱，且對自身有利害關(guān)系，不能作為認(rèn)定事實的依據(jù)；
�。�、事故認(rèn)定的另一重要證據(jù)現(xiàn)場圖中標(biāo)識不清，不能正確反映事故發(fā)生后的現(xiàn)場情況。一是事故現(xiàn)場圖中標(biāo)識的摩托車與道路邊緣的位置距離，其沒有注明測量的車輪位置是車輪的中心還是車輪的邊緣至道路邊緣的距離。二是事故現(xiàn)場圖中標(biāo)識的車輛與道路邊緣的距離與現(xiàn)場照片中對比參照物判斷的距離明顯不同。三是事故現(xiàn)場圖只標(biāo)識了事后車輛的位置，卻未標(biāo)清車輛碰撞前和碰撞時的痕跡位置。
證人證言未能明確碰撞發(fā)生的位置、現(xiàn)場圖標(biāo)識的位置距離又不清楚且與照片不符、車輛碰撞時路面痕跡又未記錄，致使車輛碰撞位置這一對事故責(zé)任認(rèn)定最重要的事實未能得到科學(xué)的證明和合理的解釋，應(yīng)當(dāng)對碰撞車輛自身的痕跡結(jié)合事后車輛和人員的位置進(jìn)行全面鑒定，然后通過對證據(jù)的綜合分析查清事實的真相。
三、《事故認(rèn)定書》程序錯誤，嚴(yán)重影響案件處理的公平公正。
《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十三條明確規(guī)定，發(fā)生死亡事故，公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)在制作道路交通事故認(rèn)定書前，召集各方當(dāng)事人到場，公開調(diào)查取得證據(jù)。該案中即不存在國家秘密也不存在商業(yè)秘密更不存在個人隱私，但交警大隊從未通知也未組織過證據(jù)公開。這不得不使當(dāng)事人對交警隊以不公開證據(jù)的方式做出《事故認(rèn)定書》進(jìn)行責(zé)任劃分的公正性提出質(zhì)疑。
四、《事故認(rèn)定書》法律適用錯誤，嚴(yán)重影響過錯認(rèn)定和責(zé)任劃分。
１、《事故認(rèn)定書》在過錯及責(zé)任認(rèn)定中對***的行為適用《道路交通安全法實施條例》第４８條第三項之規(guī)定，認(rèn)為羅**做為下坡車輛未讓上坡車輛先行，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。我們認(rèn)為，這是辦案人員對法條的錯誤解讀。該法條原文如下：‘四十八條 在沒有中心隔離設(shè)施或者沒有中心線的道路上，機動車遇相對方向來車時應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：(一)減速靠右行駛，并與其他車輛、行人保持必要的安全距離；(二)在有障礙的路段，無障礙的一方先行；但有障礙的一方已駛?cè)胝系K路段而無障礙的一方未駛?cè)霑r，有障礙的一方先行；(三)在狹窄的坡路，上坡的一方先行；但下坡的一方已行至中途而上坡的一方未上坡時，下坡的一方先行�！紫龋l中所設(shè)定的假定條件為，在狹窄的坡路上。這個假定條件應(yīng)當(dāng)理解為，有坡且路面狹窄不能或不利于相對兩車交匯通行。在此假定條件下，下坡方應(yīng)讓上坡方先行，而不是在路面寬度足夠相對兩車輕松順利通行的情況下要求一方讓另一方先行，因為即已可以輕松交匯通行，又何須讓行。
�。�、《事故認(rèn)定書》在過錯及責(zé)任認(rèn)定中沒有對彭**的行為適用《道路交通安全法實施條例》第４８條第二項之規(guī)定（有障礙物一方應(yīng)讓行無障礙物一方）進(jìn)行認(rèn)定。交警大隊即不在基本情況中真實記錄路面大部被錳沙土所覆蓋，且在彭**行駛車道有一明顯障礙物――一錳土丘的情況，又不在事故責(zé)任認(rèn)定中對該行為進(jìn)行分析認(rèn)定。是為明顯的不公平，且似有刻意隱瞞之嫌。
綜上所述，**公交認(rèn)字【20xx】第***號《道路交通事故認(rèn)定書》認(rèn)為死者羅**負(fù)主要責(zé)任，彭**負(fù)次要責(zé)任。該認(rèn)定事實不清、證據(jù)不足、程序不合法、適用法律錯誤，明顯偏袒彭愛國，而致死者的利益及其家屬的感情不顧，嚴(yán)重背離法律的公平、正義本質(zhì)。作為死者家屬我們對這一結(jié)果十分不服，提出復(fù)核申請，請求上級領(lǐng)導(dǎo)依法撤銷被申請人作出的**公交認(rèn)字【20xx】第**號《道路交通事故認(rèn)定書》、認(rèn)定***號普通兩輪摩托車駕駛員彭**承擔(dān)本次交通事故的主要責(zé)任。以維護(hù)法律的正義和尊嚴(yán)，以撫慰死者的靈魂。
此致
**市公安局交通警察支隊
申請人：***
20xx年6月11日
交通事故申請書8
再審申請人：姓名，性別，出生年月日，漢族，職業(yè)，住址，電話。
再審被申請人a：姓名，性別，出生年月日，漢族，職業(yè)，住址，電話。
再審被申請人b：姓名，性別，出生年月日，漢族，職業(yè)，住址，電話。
因交通事故人身損害賠償糾紛一案，再審申請人不服大連市中級人民法院 年 月 日下達(dá)的(xx)大民一終字第 號民事判決書，現(xiàn)依法申請再審。
申請再審的事由
再審申請人的申請符合《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第一款第(二)項和第二款的規(guī)定。
申請再審的請求
1、撤銷大連市中級人民法院(xx)大民一終字第 號民事判決書，駁回再審被申請人a的全部訴訟請求。
2、再審申請人的上訴及申訴費用由再審被申請人承擔(dān)。
再審事實與理由
首先，原審法院與二審法院查明的事實有重大錯誤。再審申請人不是遼b12345轎車所有人，該車所有人為再審被申請人b。 xx年4月8日普蘭店人民法院下達(dá)的(xx)普刑初字第 號刑事附帶民事判決書認(rèn)定遼b12345轎車所有人為再審被申請人b，且該車因發(fā)生交通事故所得賠償支付給被申請人b。但二審法院對此事實視而不見，強行認(rèn)定：再審申請人允許再審被申請 人b購買的車輛登記在自己的名下，從登記生效的這一刻起，再審申請人與該車的'權(quán)利義務(wù)不可分割。權(quán)利與義務(wù)統(tǒng)一，利益與風(fēng)險共享是我國民法的基本原則。哪有法院判車輛所有人只承擔(dān)義務(wù)，不享有權(quán)利的?這是二審法院錯誤之一。
其次，對道路交通事故人身損害賠償主體的認(rèn)定，盡管我國法律尚無統(tǒng)一規(guī)定，但從最高人民法院的相關(guān)司法解釋中可以解讀：對肇事車輛的運行起控制支配作用、享有運行利益并符合交通事故侵權(quán)構(gòu)成要件者才是賠償義務(wù)主體。按照二審法院認(rèn)定的“登記生效之日起，再審申請人與該車權(quán)利義務(wù)不可分割”,那么被盜車輛肇事的賠償義務(wù)主體，最高人民法院的司法解釋為何只認(rèn)定是駕駛被盜機動肇事者?而不認(rèn)定是該車登記者?還有在沒辦理機動車買賣過戶登記的手續(xù)，買方駕車肇事案，最高人民法院為何只認(rèn)定買方為賠償義務(wù)主體，而不認(rèn)定登記的機動車車主為賠償義務(wù)主體?原因只有一個，賠償義務(wù)主體應(yīng)是具有對肇事車輛運行起支配作用，享有運行利益，而不能簡單認(rèn)定登記的車主。故二審法院認(rèn)定再審申請人為賠償義務(wù)主體是錯誤的。
再次，二審判決程序違法，沒有通知對本案負(fù)有主要賠償責(zé)任的主體到庭，違反民事訴訟法程序規(guī)定。
綜上，再審申請人特提起申請，請求遼寧省高級人民法院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第179條第一款第二項規(guī)定立案再審，并依法改判支持再審申請人的請求。
此致
xx省高級人民法院
再審申請人：
申請日期：年 月 日
交通事故申請書9
申請人：余xx，男，20xx年6月14日出生，漢族，地址：珠海市香洲區(qū)南屏鎮(zhèn)街口二巷4號，身份證號碼：44040219770614xxxx。
被申請人：珠海市xx發(fā)展有限公司，住所地：珠海市香洲區(qū)人民西路康怡花園xx棟xxx房。
被申請人：珠海市xx客貨運輸有限公司，住所地：珠海市拱北夏灣港二路xx號鋪。
申請事項：
依法查封被申請人珠海市xx發(fā)展有限公司擁有的粵c38xxx號小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人珠海市xx客貨運輸有限公司擁有的粵c41xxx轎車，保全限額為3萬元人民幣。
事實與理由：
申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經(jīng)立案受理。為避免申請人的合法權(quán)益遭到侵害，防止被申請人逃避債務(wù)，保障申請人的權(quán)利在判決后得到實現(xiàn)，現(xiàn)根據(jù)《民事訴訟法》第九十二條的'規(guī)定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產(chǎn)。申請人根據(jù)《道路交通安全法》相關(guān)規(guī)定，向貴院申請財產(chǎn)保全擔(dān)保，并愿意賠償被申請人因財產(chǎn)保全申請錯誤所遭受的損失。
珠海市香洲區(qū)人民法院
申 請 人：
年 月 日
交通事故申請書10
申請人：_________________
被申請人：_________________
請求事項：
請求對申請人與被申請人之間發(fā)生的`道路交通事故依法作出《道路交通事故認(rèn)定書》。
事實與理由：
申請人是__________點鐘在__________區(qū)__________街_________________醫(yī)院出門_____拐_______________米處行走時，與被申請人駕駛的無牌照摩托車發(fā)生相撞。當(dāng)時被申請人車速將近50碼。經(jīng)路人報警，申請人被_________________醫(yī)院接到住院部進(jìn)行救治。當(dāng)時交警_____大隊_____中隊_____隊長趕到現(xiàn)場，對事故雙方錄取了雙方姓名、地址和聯(lián)系電話，摩托車送交警保管。交警當(dāng)時建議雙方協(xié)商，如協(xié)商不成，再做調(diào)查筆錄。當(dāng)天__________點鐘，被申請人親友4人到住院部，要求申請人立即出院。申請人母親當(dāng)時已要求醫(yī)生對申請人做了CT檢查，檢查結(jié)果是申請人頸部大量出血，頭痛頭昏，頸部發(fā)麻。被申請人當(dāng)天交了治療費。第二天，被申請人父親再次來住院部要求申請人出院，并拒交治療費，之后，連續(xù)幾天，被申請人一方均未交治療費。經(jīng)申請人家屬做工作，并讓醫(yī)生作證，被申請人家屬勉強分_____次一共繳納了_____________元治療費。截止現(xiàn)在，被申請人一方已經(jīng)有七八天拒交治療費。__________日中午被申請人親友糾集社會閑散人員一共七八人，到住院部打砸醫(yī)療器械，并對申請人進(jìn)行人身威脅，揚言“你今天不出院，你就永遠(yuǎn)別想出這個院”，此時申請人心率達(dá)到120次每分，醫(yī)生聞訊立即趕來進(jìn)行吸氧搶救。申請人認(rèn)為雙方已經(jīng)沒有進(jìn)一步協(xié)商的可能，特提出申請，請求交警部門對此次事故查清事實，依法劃分事故責(zé)任，以維護(hù)申請人合法權(quán)益!
此致
__________市公安局交通警察支隊直屬_____大隊
_____年_____月_____日
交通事故申請書11
申請人：XXX
申請事項：
1.依法撤銷 “X公交認(rèn)字[X]第X號”《道路交通事故認(rèn)定書》；
2.依法認(rèn)定XXX承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。
事實和理由：
申請人不服X公安局交通警察大隊于X年X月X日作出的“X公交認(rèn)字[X]第X號”《道路交通事故認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實和理由如下：
1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，XXX駕駛XXX行經(jīng)XXX紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導(dǎo)致了與行人XXX發(fā)生碰撞，行人XXX搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機動車行經(jīng)人行橫道時，應(yīng)當(dāng)減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應(yīng)當(dāng)停車讓行�！敝�(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。
2、XXX駕駛的XXX重型自卸貨車系嚴(yán)重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:
（一）拼裝機動車或者擅自改變機動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導(dǎo)致了車輛的`危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請人認(rèn)為，XXX身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人XXX橫過道路時違規(guī)的嚴(yán)重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請人認(rèn)為XXX應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的主要責(zé)任。為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，請求上級公安機關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤銷“X公交認(rèn)字[X]第X號”《道路交通事故認(rèn)定書》，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定XXX承擔(dān)主要責(zé)任，認(rèn)定XXX承擔(dān)次要責(zé)任。
此致
XXX市公安局交通警察支隊
申請人：
XXX年X月X日
交通事故申請書12
申請人賈xx，男，x歲，住址：湖南省xx縣景港x鎮(zhèn)xx街x號，身份證號碼：聯(lián)系電話：
被申請人徐xx，男，x歲，住址：重慶市x縣xx鎮(zhèn)xx村x組，身份證號碼：聯(lián)系電話:
復(fù)核請求：請求依法撤銷深圳市公安局交通警察局xx大隊作出的第20xxxx號《交通事故認(rèn)定書》。
事實與理由：
一、深圳市公安局交通警察局xx大隊于20xx年3月25日作出的第20xxBxx號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定的事實錯誤。
龍華東環(huán)二路富士康廠區(qū)有東門路口和南門路口，兩個路口相距約五百米。
南門路口是個十字路口，設(shè)有交通信號燈和一個“門”型人行天橋，路中間還安裝有隔離攔柵。
發(fā)生事故的富士康東門路口是個“丁”字路口。此路口既沒有過街設(shè)施，也沒有交通標(biāo)志、標(biāo)線，更沒有交通信號燈，在路口南端十多米處就沒裝隔離帶了。該路口唯一的交通標(biāo)志就是在路口南端隔離帶終結(jié)處樹立有兩根引導(dǎo)人們謹(jǐn)慎橫道的橫道指引樁。
龍華東環(huán)二路富士康東門路口與南門路口是兩個不同的.路口，不能混為一談。東門路口沒有人行過街設(shè)施，只是在路口南端樹有兩根允許行人橫道的橫道指引樁。申請人當(dāng)時就是遵從橫道指引樁指示、對著指引樁由東住西橫道時被被申請人疾駛而來的小車撞傷的。
在東門丁字路口東西兩則日夜有的士、私家車、“藍(lán)牌”車和多條線路的公交車�？浚刻於加袛�(shù)以千計的人在申請人橫道處橫過道路到對面搭車。
該《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“賈偉在有人行橫道和人行過街設(shè)施的道路上，不按規(guī)定橫過道路……”與客觀事實不符，是完全錯誤的!
二、20xx年3月x日9時40分許，在龍華東環(huán)二路富士康東門路口發(fā)生的交通事故責(zé)任全部在被申請人徐xx。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條規(guī)定：機動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速。
《中華人民共和國道路交通安全法》第四十四條規(guī)定：機動車通過交叉路口，應(yīng)當(dāng)按照交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察的指揮通過;通過沒有交通信號燈、交通標(biāo)志、交通標(biāo)線或者交通警察指揮的交叉路口時，應(yīng)當(dāng)減速慢行，并讓行人和優(yōu)先通行的車輛先行。
被申請人徐xx在駕車通過交叉路口時，不僅沒有“保持安全車速”、“減速慢行”、“讓行人先行”，而是繼續(xù)高速行駛，依法應(yīng)負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人是按照規(guī)定路線過馬路，沒有違反交通安全法的規(guī)定，不應(yīng)承擔(dān)事故責(zé)任。
綜上所述，深圳市公安局交通警察局xx大隊作出的第20xxxx號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定責(zé)任錯誤，現(xiàn)特申請貴局復(fù)核，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
深圳市公安局交通警察局
申請人：賈xx
20xx年3月28日
交通事故申請書13
申請人：xx，男，漢族，住所地：貴州省六盤水市六枝特區(qū)xx鎮(zhèn)那秀村楊沖組，公民身份號碼：xx，系駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛xx重型集裝箱半掛車的駕駛員，現(xiàn)押于xx市看守所。
被申請人：xx市公安局交通警察大隊
申請事由：申請人與xx（死者）交通事故，不服被申請人20xx年2月15日作出的第號道路交通事故責(zé)任認(rèn)定，依法申請復(fù)核，
申請請求：
一、依法撤銷被申請人20xx年2月15日作出的第號道路交通事故責(zé)任認(rèn)定；
二、依法認(rèn)定xx承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
三、責(zé)令被申請人依法撤銷對申請人的刑事偵查立案并無罪釋放申請人。
事實和理由：
20xx年01月12日12時30分許，申請人駕駛贛xx重型半掛牽引車牽引贛C5SM7重型集裝箱半掛車沿xx市大瑤鎮(zhèn)南川社區(qū)村道由西往東行駛至環(huán)城大道“T”型交叉路口左轉(zhuǎn)彎，在贛xx重型半掛牽引車車身已經(jīng)全部進(jìn)入環(huán)城大道且車頭已經(jīng)到達(dá)道路中線，其它沿環(huán)城大道由北往南行駛的車輛已經(jīng)停車避讓左轉(zhuǎn)的贛xx車輛時，xx駕駛的湘xx輕型廂式貨車沿環(huán)城大道由北往南嚴(yán)重超速（該路段最高限速為30Km/t，湘xx號車速在60Km/t以上）行駛，并在沒有任何制動的狀況下，直接與申請人駕駛的贛xx重型半掛牽引車牽引的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，造成xx當(dāng)場死亡及兩車受損的道路交通事故。顯然，本次事故的發(fā)生完全是由于xx嚴(yán)重超速，且明知前方有車輛轉(zhuǎn)向暫時不能通行的情況下，沒有采取任何制動措施導(dǎo)致的交通事故，但被申請人為了幫助xx家屬獲得民事賠償，在制作第號《道路交通事故認(rèn)定書》時，對xx駕駛湘xx號車嚴(yán)重超速（超過最高限速100%以上），在同向其它車輛已經(jīng)停車讓行的狀況下，沒有采取任何制動措施導(dǎo)致本次交通事故的發(fā)生，因此，xx應(yīng)該對本次交通事故承擔(dān)全部責(zé)任，而贛xx號車按交規(guī)進(jìn)入左轉(zhuǎn)彎，且車輛第一軸左右二輪已經(jīng)超過中線，不能預(yù)見且無法避讓湘xx號車嚴(yán)重超速，并在發(fā)現(xiàn)前方不能通行時，沒有采取任何制動措施直接與贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，因此，xx沒有違反交通法規(guī)，不應(yīng)承擔(dān)本次事故的任何責(zé)任。下面，申請人就被申請人作出的第號《道路交通事故認(rèn)定書》違法違規(guī)處簡要敘述如下：
一、被申請人作出的.第號《道路交通事故認(rèn)定書》沒有對湘xx號車車速進(jìn)行確認(rèn)，顯然是故意，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。作為交警，應(yīng)當(dāng)知道導(dǎo)致交通事故的因素很多，但車速是導(dǎo)致交通事故的主要因素之一，特別是本次交通事故，如果xx駕駛的湘xx號車車速沒有超過該路段的最高限速30Km/t，是不會發(fā)生本次這樣嚴(yán)重的交通事故，因此，確定湘xx號車車速，是確認(rèn)本次交通事故的重要指標(biāo)，而被申請人故意回避湘xx號車車速，顯然不符合交通法規(guī)的規(guī)定，明顯有失公平，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
二、被申請人作出的第號《道路交通事故認(rèn)定書》沒有對湘xx號車是否采取制動進(jìn)行確認(rèn)，僅輕描淡寫地認(rèn)定湘xx輕型廂式貨車左前輪胎面磨損嚴(yán)重，不符合GB 7258—20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》第條之規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。從本次交通事故來看，如果xx駕駛的湘xx號車沒有超過限速，且采取制動措施，是完全可以避免本次交通事故發(fā)生的，但從現(xiàn)場沒有剎車痕跡來看，xx在發(fā)生本次交通事故時，沒有對湘xx號車采取任何制動措施，是導(dǎo)致本次交通事故發(fā)生的根本原因，而被申請人故意隱瞞xx沒有采取任何制動措施的事實，從而認(rèn)定申請人承擔(dān)本次事故的主要責(zé)任，顯然有失公平公正，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
三、被申請人沒有對與湘xx號車同向車輛司乘人員進(jìn)行調(diào)查，從而隱瞞申請人駕駛贛xx車輛進(jìn)入左轉(zhuǎn)，同向車輛已經(jīng)避讓的情況下，xx駕駛湘xx號車嚴(yán)重超速且沒有采取任何制動措施與申請人的贛C5SM7重型集裝箱半掛車相撞，錯誤認(rèn)定申請人的責(zé)任分擔(dān)，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。
綜上，申請人認(rèn)為，被申請人作出的第號《道路交通事故認(rèn)定書》，責(zé)任認(rèn)定沒有事實和法律根據(jù)，應(yīng)當(dāng)依法予以撤銷。為此，特依法申請復(fù)核，請復(fù)核機關(guān)在“以事實為根據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”的原則下，依申請人之申請請求作出復(fù)核決定。
呈：
湖南省長沙市交通警察支隊
申請人：
辯護(hù)人：
二0二二年二月十六日
交通事故申請書14
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與_________機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致__________________，在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今_________有影響，__________________無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請人：_________
_________年______月______日
交通事故申請書15
xxx交警隊：
xxx（當(dāng)事人姓名），性別xx，年齡xxx，身份證號xxx，聯(lián)系電話xxx，住址或單位xxxx
于20xx年x月x日x時x分，在xxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進(jìn)行調(diào)解。
請求事項
申請人：xxx
20xx年x月x日
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