個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（精選15篇）
在現(xiàn)在社會(huì)，用到申請(qǐng)書的地方很多，請(qǐng)注意不同種類的申請(qǐng)書有著不同的格式。一起來參考申請(qǐng)書是怎么寫的吧，以下是小編整理的個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，歡迎大家分享。
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 1
___：
申請(qǐng)人：___，性別_，20__年__月_日出生，民族_，籍貫__，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工，聯(lián)系電話_____。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：___。
法定代表人：___任__職務(wù)聯(lián)系電話：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于20__年__月被進(jìn)入該公司，在__崗位工作。在20__年__月__日上班時(shí)間，發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
__
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 2
___：
申請(qǐng)人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號(hào)碼：___，聯(lián)系電話：____。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)____飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)___
法定代表人：___，聯(lián)系電話：_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年__月__日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于20__年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任____。20__年__月__日下午約__點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在____醫(yī)院治療，診斷為___，后轉(zhuǎn)入____醫(yī)院治療，仍診斷為_____。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
__
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 3
___：
被申請(qǐng)人：___有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__
電話：____
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月__日將____村土地整理工程發(fā)包給_____有限公司，在整理過程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年__月__日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：__
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 4
___：
申請(qǐng)人：嚴(yán)_，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：_。嚴(yán)_，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：___。
被申請(qǐng)人：____被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_____請(qǐng)求事項(xiàng)：___
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 5
___：
申請(qǐng)人：__，性別，20__年__月__日出生，民族，籍貫，住__市__街，是__公司職工。
被申請(qǐng)單位：__公司，地址：______
法定代表人：__任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 6
___市人民法院：
你院受理的`原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：___。
在此，被告___請(qǐng)求法院委托___法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 7
___：
申請(qǐng)人：___，男，20__年__月__日出生，_族，家住___，身份證號(hào)碼：___，聯(lián)系電話：__。
申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于20__年__月__日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
20__年__月__日晚下班，乘坐出租車回家，行至___與___交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 8
___：
申請(qǐng)人：
劉__，性別，男，出生__年__月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷__號(hào)，身份證號(hào)碼：___ ，是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話___。
被申請(qǐng)人：
襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：
任黨總支書記、所長職務(wù)
聯(lián)系電話：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉__是襄陽市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉__于20__年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請(qǐng)人劉__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為:頭皮裂傷。右手Ⅱ度燒傷。全身多處軟組織傷。腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20__年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 9
市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫__，女，20__年生，中共黨員。20__年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20__年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20__年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20__年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20__年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20__年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形 16180—20__《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)日期：
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 10
___：
申請(qǐng)人：___，女，20__年_月__日出生，漢，籍貫江蘇，�。篲___工作單位：__市__小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20__年_月__日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20__年_月__日上午_點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 11
銀川市社保局：
我叫楊__，是___________的.一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的時(shí)候我把面和成面絮往壓面機(jī)送的時(shí)候，面和右手手指一起卷入了壓面機(jī)，后公司的后廚總監(jiān)和采購把我送到了銀川市第一人民醫(yī)院進(jìn)行了治療，經(jīng)醫(yī)生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請(qǐng)給予工傷認(rèn)定。
申請(qǐng)人：
20__年7月2日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 12
___
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：____；嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：______。
被申請(qǐng)人：____。被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：___
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 13
___：
申請(qǐng)人：__名、民族、_出生__年__月、籍貫___，家庭住址，___聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。
為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 14
___：
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：_____。
法定代表人：___ 職務(wù)：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于20__年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：__
申請(qǐng)日期：20__年__月__日
個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 15
申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住__________，
身份證號(hào)碼：___。嚴(yán)某，男，__年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：___。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由20__年__月__日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的.工地務(wù)工，20__年__月__日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
____________社會(huì)保障局
申請(qǐng)人(簽字)：
20__年__月__日
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