中學教師工傷申請書

　　尊敬的×××教委：

　　×××,女，出生于×××× 年×× 月，于×××× 年× 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師。×××× 年×× 月×× 日×× 點左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓 女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼 痛，左腿不能彎曲，便立即送往 ×× 醫(yī)院就診，×× 點左右 經(jīng)醫(yī)生診斷為 ××,未做處理，后前往 ×× 醫(yī)院骨科住院部 經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于×× 月×× 日× 片復(fù)查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復(fù)練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：×××

　　×××× 年×× 月×× 日

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