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工傷索賠申請(qǐng)書(shū)
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工傷索賠申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道**樓**單元**號(hào)，電話：*********
被申請(qǐng)人：xx市******有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區(qū)***街道***號(hào)
法定代表人：李** 職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：******** 郵編：xxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王**訴被申請(qǐng)人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達(dá)了[*****]*法民初字第***號(hào)民事判決書(shū)，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書(shū)生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的'損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市**區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書(shū)1份
工傷索賠申請(qǐng)書(shū)2
申請(qǐng)人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號(hào)：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××
被申請(qǐng)人：××××××××有限公司
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14時(shí)，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。評(píng)殘定為捌級(jí)。申請(qǐng)人的受傷前12個(gè)月的'平均工資為5000元。
現(xiàn)按八級(jí)工傷索賠請(qǐng)求如下：
1、一次性傷殘補(bǔ)助金：11個(gè)月×5000=55000元
2、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：4個(gè)月×5000=20000元
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：15個(gè)月×5000=75000元
4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補(bǔ)齊差額)
5、后續(xù)治療費(fèi)：20000元
以上合計(jì)256190元。
申請(qǐng)人：
年 月 日
[申請(qǐng)工傷所需材料]
1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;
2、身份證復(fù)印件;
3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;
4、工商企業(yè)登記檔案資料
5、用個(gè)單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系的證明(如：勞動(dòng)合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)
6、工傷事故報(bào)告書(shū)
7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認(rèn)定書(shū)、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件
[工傷評(píng)殘所需材料]
1、勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)
2、身份證復(fù)印件;
3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報(bào)告單(原件)
4、工傷認(rèn)定書(shū)(原件)
5、介紹信
[工傷仲裁所需材料]
1、身份證復(fù)印件;
2、工商企業(yè)檔案登記資料
3、工傷認(rèn)定書(shū);
4、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)
5、停工留薪鑒定書(shū)
6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)
7、銀行的工資明細(xì)清單
8、同意安裝假肢鑒定書(shū)
9、若購(gòu)有社保，需提交工傷保險(xiǎn)待遇核報(bào)表
[重新鑒定所需材料]
1、復(fù)查申請(qǐng)書(shū)1份
2、身份證復(fù)印件1份
3、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對(duì)無(wú)誤后原件予以退回)
4、初評(píng)的《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》或《勞動(dòng)能力鑒定評(píng)定表》復(fù)印件1份
5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫(xiě)診斷意見(jiàn)時(shí)參考)
6、結(jié)論書(shū)落款日期已超過(guò)15日的情況下，須交《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)送達(dá)回證》原件1份;如送達(dá)回證簽收日期已超過(guò)15日的，不予受理。
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