調(diào)解申請書模板（通用10篇）
申請書是個人或集體向組織、機關(guān)、企事業(yè)單位或社會團體表述愿望、提出請求時使用的一種文書。下面是小編精心整理的調(diào)解申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
調(diào)解申請書 篇1
甲方：醫(yī)院
地址：聯(lián)系電話：
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
（如果不是患者本人必須附身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件；如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的全部合法繼承人。）甲乙雙方就患者（身份證號碼：）于年月日至年月日因診斷在甲方門診或住院治療（住院病案號或門診病歷號）期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成xxx醫(yī)療損害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性賠償（或補償）乙方人民幣元，并減免乙方所欠的'人民幣元醫(yī)療費用。賠償（或補償）乙方人民幣元的費用中包括住院伙食補助費、陪護費、誤工費、交通費、被撫養(yǎng)人生活費、喪葬費、及死亡賠償金、精神損害撫慰金等與此次醫(yī)療糾紛相關(guān)的所有費用。
二、甲方在調(diào)解書生效后（法院下達調(diào)解書后）十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部賠償（或補償）費用，乙方收到甲方給付賠償費（或補償費）后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。
三、乙方承諾本協(xié)議生效后十日內(nèi)火化尸體，自收到甲方所給付的-------人民幣賠償（或補償）款之后，此糾紛即告終結(jié)。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求。
調(diào)解申請書 篇2
xx縣公安局xx派出所：
本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關(guān)費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。
鑒于對方的.犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費用。為定紛止爭，順應(yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民，構(gòu)建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關(guān)賠償問題進行調(diào)解。
特此申請。
此呈
xx縣公安局xx派出所
申請人：xx
20xx年02月27日
調(diào)解申請書 篇3
患方當事人基本情況：
申請調(diào)解的糾紛事實：患者姓名性別年齡民族住址患者目前狀態(tài)患者當事人與患者關(guān)系。
申請調(diào)解的爭議要點、醫(yī)療損害責任及理由：
申請調(diào)解的.索賠金額：
特申請xxx市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會予以調(diào)解。
調(diào)解申請書 篇4
申請人：王xx，男，漢族，xx年xx月xx日出生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx號，系死者王x之子。
被申請人：xx市xx建筑總公司。
法定代表人：xx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王x與被申請人勞動關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達成如下協(xié)議：
一、申請人親屬王x與被申請人存在勞動關(guān)系；
二、申請人與被申請人認為王x于20xx年xx月xx日在廣東省xx市xx路xx鎮(zhèn)xx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責任。
申請人保證王x其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王xx承擔責任。
本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，xx勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人：
被申請人：
xx年xx月xx日
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇5
申請人：姓名:xxx，性別：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，聯(lián)系方式：xxx，單位或住址
被申請人：單位名稱法定代表人職務(wù)：xxx，聯(lián)系方式：xxx，委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式：xxx，單位地址糾紛
簡要情況：
當事人申請事項：
行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
申請人：
xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇6
申請人：北京市海淀區(qū)xx有限公司
法定代表人：xx，總經(jīng)理
住所地：北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓
被申請人：王xx，男，1977年12月3日生，漢族，云南省昆明市人，住昆明市五華區(qū)xx村二組，身份證號碼：530xxxxxx。
申請事項：
一、強制執(zhí)行被申請人王xx按照（20xx）五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務(wù)，支付所欠債務(wù)的余款50000元人民幣，并支付違約金30000元。
二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的.逾期還款利息共計人民幣2800元。
三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自（20xx）五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務(wù)利息。
四、強制執(zhí)行由申請人預(yù)交的訴訟費人民幣1232元。
五、案件執(zhí)行費由被申請人王xx承擔。
事實和理由：
申請人訴被申請人借款合同糾紛一案，由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功，雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的
（20xx）五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應(yīng)償還的借款金額為680000元，被申請人王xx應(yīng)于20xx年11月30日前償還400000元，并于20xx年12月10日前償還余款280000元，逾期不履行還款義務(wù)的，需另行承擔違約金人民幣30000元，未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后，被申請人王xx在20xx年11月30日前并未償還欠款，之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。
綜上，為維護申請人合法權(quán)益，維護法律尊嚴，特向貴院申請強制執(zhí)行。
此致
昆明市五華區(qū)人民法院
申請人:北京市海淀區(qū)xx有限公司
二〇xx年三月七日
調(diào)解申請書 篇7
申請人姓名
性別民族
年齡職業(yè)或職務(wù)聯(lián)系方式
單位或住址
被申請人姓名
性別民族年齡
職業(yè)或職務(wù)
聯(lián)系方式
單位或住址
糾紛簡要情況
當事人申請事項
1、
2、
3、
人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。
申請人（簽名蓋章或按指�。�
20xx年xx月xx日
調(diào)解申請書 篇8
一、患方當事人基本情況
患者姓名性別年齡
身份證號電話家庭住址
委托代理人姓名電話與患者關(guān)系
二、申請調(diào)解的糾紛事實：
某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。
三、申請調(diào)解的.爭議要點及理由：
針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失
四、申請調(diào)解的賠償金額：
本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等
特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。
申請人：患者姓名
申請日期：某年某月某日
調(diào)解申請書 篇9
xxxx交警隊：
(當事人姓名)xxx，性別xx，年齡xxxx，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx，聯(lián)系電話xxxxxxxxxx，住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx
于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分，在xxxxxxxxxxxx發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。
請 求 事 項
1.xxxxxxxxxxxx
2.xxxxxxxxxxxx
3.xxxxxxxxxxxx
申請人xxxx
年xxx月xxx日xxx
調(diào)解申請書 篇10
公安局交警大隊：
申請人：xxxx性別xxxx年齡xxx身份證號xxxxx
聯(lián)系電話住址或單位
于xxx年xxx月xx日xxx時xx分，在發(fā)生，貴大隊做出號事故認定書。申請人在事故中負責任。
申請人未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴大隊對損害賠償進行調(diào)解。
請求事項：
申請人：xxxx
xxxx年xxx月xx日
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