工傷申請(qǐng)書(shū)范文（精選11篇）
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū)，通過(guò)申請(qǐng)書(shū)，我們可以提出自己的請(qǐng)求。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？以下是小編精心整理的工傷申請(qǐng)書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：王__，男，20__年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工，住北京市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào)，電話：_________被申請(qǐng)人：北京市______有限責(zé)任公司地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)法定代表人：李__職務(wù)：董事長(zhǎng)電話：________郵編：__
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_____]_法民初字第___號(hào)民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的'款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：__
二0__年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū) 2
申請(qǐng)人：張__，系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20__年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬__煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20__年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳__的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的`民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
此致
__勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：__
二0__年二月二十日
工傷申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人:陳__，男/女，漢族，生于20__年_月__日，住____。
被申請(qǐng)人:_______公司。
法定代表人:____
委托代理人：有無(wú)都可
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人_____的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:___公司于20__年__月__日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳____到該公司從事_____工作。陳___于20__年_月__日在______工作過(guò)程中，因_____導(dǎo)致陳_____________，造成申請(qǐng)人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:___________。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷.
此致
______勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:___
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 4
市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：
__市__建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的`局面，特別是20__年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。
請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！
__市__建筑工程公司
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：______，女，19____年__月____日出生，漢，籍貫江蘇，住：________工作單位：____市____小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20____年__月____日受傷為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是____小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20____年__月____日上午__點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在____鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人（簽字）：
二0____年__月____日
工傷申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：____，女，19__年__月__日出生，漢，籍貫____，�。篲___
工作單位：__市__小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__年__月__日受傷為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是__小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在__年__月__日上午__點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車(chē)路過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在__鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。 因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定，“國(guó)家機(jī)關(guān)和依照或者參照國(guó)家公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)規(guī)定”。
根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的暫行辦法》，教師負(fù)傷、致殘、死亡的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認(rèn)定為工傷（亡）：
1、教師從事與本單位工作有著直接關(guān)系或?yàn)閺氖掠杀締挝回?fù)責(zé)人臨時(shí)指派的工作，教師本人不能預(yù)見(jiàn)或抵抗而造成的傷亡；
2、在緊急情況之下從事對(duì)單位、對(duì)社會(huì)有益的工作或?yàn)榫S護(hù)國(guó)家和集體利益堅(jiān)持原則而導(dǎo)致的人身傷害事故；
3、教師在規(guī)定的上下班時(shí)間內(nèi)、在必經(jīng)路線上或教師在出差、調(diào)動(dòng)工作赴任途中，發(fā)生主要責(zé)任不在自己的交通事故；
4、教師為參加單位組織的文體活動(dòng)（比賽）而導(dǎo)致的意外傷亡事故；
5、教師因工作而負(fù)傷，在治療或搶救過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療事故而致殘或死亡的；
6、因緊急任務(wù)加班至深夜，不能回家休息，臨時(shí)在工作地點(diǎn)睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的；
7、國(guó)家法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
根據(jù)____省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認(rèn)定的.暫行辦法》，教師工傷的認(rèn)定工作，其具體程序包括：
1、負(fù)傷教師應(yīng)在工傷事故發(fā)生之日起十日內(nèi)由本人向所在單位提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明致傷的原因及過(guò)程，同時(shí)還應(yīng)向所在單位提供醫(yī)院的診斷書(shū)或診斷證明，因交通事故致傷的應(yīng)有交警部門(mén)對(duì)事故的處理意見(jiàn)等材料；
2、所在單位應(yīng)根據(jù)教師申請(qǐng)對(duì)其負(fù)傷原因及過(guò)程進(jìn)行調(diào)查，形成書(shū)面材料并提出初步的處理意見(jiàn)，于事故發(fā)生后二十日內(nèi)上報(bào)教育行政主管部門(mén)；
3、主管部門(mén)在接到下屬單位報(bào)告后，對(duì)事故的原因作進(jìn)一步調(diào)查核實(shí)，對(duì)照現(xiàn)有政策，符合文件精神的應(yīng)于事故發(fā)生后三十日內(nèi)向同級(jí)人事部門(mén)提出書(shū)面申請(qǐng)；
4、各級(jí)人事部門(mén)對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月內(nèi)作出是否屬于工傷的書(shū)面答復(fù)。
申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞，能夠按照國(guó)家法律相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷，并報(bào)銷(xiāo)相關(guān)費(fèi)用。
__市__小學(xué)
申請(qǐng)人（簽字）：_______
__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 7
尊敬的'市勞動(dòng)局：
本人：__，男，漢族，出生于1958年10月3日；現(xiàn)住__。
本人于20__年_月_號(hào)左右為_(kāi)_有限責(zé)任公司臨時(shí)工，從__年_月_1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當(dāng)時(shí)的工種是爐前工，主要負(fù)責(zé)出料。
事故起因是在20__年__月__日，在當(dāng)日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內(nèi)部蓬塌，但當(dāng)時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當(dāng)時(shí)爐長(zhǎng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅(jiān)守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內(nèi)蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內(nèi)實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當(dāng)日10點(diǎn)左右被送往__市人民醫(yī)院進(jìn)行救治。
__有限責(zé)任公司法人：__
公司辦公室電話：__
家中座機(jī)：__
當(dāng)事人：__
20__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被告：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________任______職務(wù)
聯(lián)系電話：__________________請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_________時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔(dān)任______工作，在__年__月__日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生______工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在______市______醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療___個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
______市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門(mén)
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。被申請(qǐng)人：__公司，_______。法定代表人：___，職務(wù)：____請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：_
__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 10
____人力資源和社會(huì)保障局：
我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷；但因受害當(dāng)事人____傷勢(shì)嚴(yán)重，于__醫(yī)院治療中，無(wú)法及時(shí)提供相關(guān)資料，因此延期申請(qǐng)，特此說(shuō)明。
__公司
__年__月__日
工傷申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：________，性別：_________民族：_________，____________年______月______日出生，住址：_______，________有限公司員工，聯(lián)系電話：_________，職務(wù)____________
被申請(qǐng)人：_________________有限公司，法定代表人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：_________________
__________年_____月，__________有限公司實(shí)施線路改擴(kuò)建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請(qǐng)人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，但申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。
_________年______月______日下午_____時(shí)許，申請(qǐng)人__________在工作中因電線桿上的'吊線脫落，致申請(qǐng)人__________左膝關(guān)節(jié)錯(cuò)位，交叉韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，左腓總神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人已與被申請(qǐng)人形成了合法的勞動(dòng)關(guān)系，在工作時(shí)間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條(一)項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為工傷。為此，特申請(qǐng)貴局依法認(rèn)定為工傷。
此致
____________________勞動(dòng)局(掛靠公司注冊(cè)地)
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月______日
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