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工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書（精選11篇）
我們眼下的社會(huì)，申請(qǐng)書在現(xiàn)實(shí)生活中使用廣泛，利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。那么寫申請(qǐng)書真的很難嗎？以下是小編整理的工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 1
___公司：
___系貴公司__車間__工種。申請(qǐng)人___是___的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。___在貴公司__某年_月_日的__事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于__年_月_日去世。__市人力資源社會(huì)保障局__年某月某日作出的__字第_號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“___因工傷事故死亡，系工傷�！睋�(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的.死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
申請(qǐng)人：___
__年_月_日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：__，男，漢族，生于___年八月__日，住__縣__合鎮(zhèn)___村_。
被申請(qǐng)人：________有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__年二月__日將____村土地整理工程發(fā)包給________有限公司，在整理過程中，_______有限公司于二__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工_____年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂
3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致 __縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局__
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，籍貫，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。 聯(lián)系電話_____。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___任__職務(wù)
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：__
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：___性別：___身份證號(hào)碼：___家庭住址：___
聯(lián)系電話：__
用人單位： 單位地址： 法人代表：
單位聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
申請(qǐng)認(rèn)定__年__月__日所受傷害為工傷
事實(shí)情況
__年__月__日15時(shí)許，___在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 5
__市人民法院：
你院受理的原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的。傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：___。
在此，被告___請(qǐng)求法院委托___法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：___，男，__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。
被告：__公司，地址：_______
法定代表人：___
聯(lián)系電話：______
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，____年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在__年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）__
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 7
___市人民法院：
你院受理的.。原告____侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告__對(duì)結(jié)論有異議，依法對(duì)原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。
在此，被告___請(qǐng)求法院委托____法醫(yī)鑒定所對(duì)___傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。
申請(qǐng)人：
__年__月__日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：
法定代表人：
住所：
被申請(qǐng)人：__人力資源和社會(huì)保障局
地址：
負(fù)責(zé)人：局長
復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)撤銷__（__）__號(hào)《工傷認(rèn)定書》
事實(shí)與理由：
根據(jù)我國《__省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J(rèn)定申請(qǐng)表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
�。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的.證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的`爭議已由__市__人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中，因此，被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人希望__市__區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷__（__）__號(hào)工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請(qǐng)人：
時(shí)間:
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：___ 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業(yè)：
住址：_____市___區(qū)___小區(qū) 1 幢 35號(hào)
被申請(qǐng)人：_____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
地址：_____ 市 ___ 路 _ 號(hào)
法定代表人：___ 職務(wù)：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人___年_月__日作出的《工傷
認(rèn)定結(jié)論通知書》（___勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向_____市__提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。
事實(shí)及理由：
我丈夫王__系_____市__公司職工，_年_月被借調(diào)至_____市___區(qū)____單位，從事__崗位工作。__年3月13日上午10時(shí)30分許，在____單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打1急求電話，_____市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，____單位、__公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王__于__年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。
__公司于__年3月30日向_____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王__在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同 認(rèn)定工傷范圍。
我認(rèn)為_____市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王__系在____單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王__突發(fā)疾病沒有當(dāng)場死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王__符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。
王__的.死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的`家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王__在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王__沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王__發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。
勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王__的妻子，我申請(qǐng)_____市__撤銷_____市_年_月_日作出的（__）_勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。
申請(qǐng)人：
時(shí)間:
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 10
單位名稱（蓋章）： 認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì) 個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過（簡述）： 特別提醒 ：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)（書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表）。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長。
2、用人單位未在上述規(guī)定的`30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的'工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。
此致__縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：__
____年__月__ 日
工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號(hào)碼：___，是__公司職工。
被申請(qǐng)人：__公司，地址：_______。
法定代表人：___ 職務(wù)：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致__縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：__
申請(qǐng)日期：____年__月__日
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