工傷賠償仲裁申請(qǐng)書范文（通用11篇）
在現(xiàn)在的社會(huì)生活中我們都會(huì)用到申請(qǐng)書，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。寫起申請(qǐng)書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請(qǐng)書范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，20xx年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32070319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)xx村xx組X號(hào)，
被申請(qǐng)人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)xx路X號(hào)。
法定代表人：徐XX。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人于20xx年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G82509號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxxx]第499號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【xxxx】578號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的.賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。
此致
xxxx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：楊某
20xx年9月12日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號(hào)，電話：
被申請(qǐng)人：xx市xx有限責(zé)任公司
地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號(hào)
法定代表人：李xx職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：xxx郵編：xxxx
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王x訴被申請(qǐng)人xx有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于20xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達(dá)了[xxxxx]x法民初字第xxx號(hào)民事判決書，并于20xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)xxx萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于20xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的`合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王x
20xx年xx月x日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 3
申請(qǐng)人：趙xx，男，48歲，住。
委托代理人：王xx，xx事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：
法定代表人：小明，公司經(jīng)理。
公司地址：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：趙xx
20xx年9月24日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人：xx，性別x，年齡xx，工作單位：xxxx，住所xxxx，聯(lián)系方式：xxxx。
被申請(qǐng)人：xxx有限公司，地址：xxxx。
法定代表人：xx，職務(wù)：xxxx。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxx元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xxx元。
三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳20xx年xx月至20xx年xx月期間的社會(huì)保險(xiǎn)；不能補(bǔ)繳的，賠償損失。
四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金xxxx元。
五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)xxxx元。
六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資xxxx元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人xx于x20xx年xx月入職被申請(qǐng)人在xxxx有限公司工作。20xx年xx月xx日凌晨xx時(shí)許，申請(qǐng)人在工作過程中，開包裝機(jī)時(shí)，不慎被機(jī)器夾傷左手無名指，經(jīng)xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為xxxx級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《xxxx工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外，被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定，為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn)；每天工作xx個(gè)小時(shí)，也從未支付過加班費(fèi)；每年也沒有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的.合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于x20xx年xx月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出仲裁申請(qǐng)，望裁如所請(qǐng)！
此致
xx人民法院
申請(qǐng)人：xx（簽名）
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，20xx年xx月xx日生，身份證號(hào)：xxxxx，住xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，聯(lián)系方式：xx
被申請(qǐng)人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號(hào)，法定代表人：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計(jì)xx元（詳見賠償清單）。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請(qǐng)人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請(qǐng)人也并未幫申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。20xx年xx月xx日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人被送到xx人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過xx天治療后，申請(qǐng)人出院，xxx人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請(qǐng)人繼續(xù)治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。20xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。在此期間，被申請(qǐng)人除了支付申請(qǐng)人xxx元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的'如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計(jì)xx元費(fèi)用，被申請(qǐng)人一概不予支付。以上事實(shí)由門診病歷、xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》、xxx號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。
綜上所述，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據(jù)充分，被申請(qǐng)人應(yīng)足額賠償申請(qǐng)人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)貴會(huì)依法裁決。
此致
xx市人民法院
具狀人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省XX縣XX鎮(zhèn)XX村。
被申請(qǐng)人：山西省XX縣XX公司
地址：山西省XX縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元x18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元x9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元x8月。
事實(shí)與理由：
20XX年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)XX縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于20XX年1月經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來極大的傷害。為維護(hù)申請(qǐng)人的.正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！
此致
XX縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：XXX
時(shí)間：20XX年X月X日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人：
保男
漢族
生于20xx年xx月xx日系
現(xiàn)住
身份證號(hào)：
電話：
被申請(qǐng)人：
住所地：。
法定代表人：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、依法裁決被請(qǐng)人支付申請(qǐng)人后期住院期間的'醫(yī)療費(fèi)用元；
2、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)共計(jì)344元（前期住院護(hù)理費(fèi)29天x8元/天=232元+后期護(hù)理費(fèi)14天x8元/天=112元）；
3、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期間的工資3元/月x12個(gè)月=36元；
4、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3元/天x43天x2人=258元，及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)3元天x43天=129元；
5、依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金18個(gè)月x3元/月=54元，一次性傷殘補(bǔ)助金9個(gè)月x3元/月；以上五項(xiàng)合計(jì)：12631元。
事實(shí)與理由：
20xx年8月4日早上8點(diǎn)3分左右，申請(qǐng)人在中央糧食儲(chǔ)備庫(kù)直屬庫(kù)推移履帶運(yùn)輸機(jī)旁工作時(shí)，不慎被腳下的糧食滑到，被行進(jìn)過程中的履帶運(yùn)輸機(jī)輪輾傷左腿。后由裝卸隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)孫送至醫(yī)院住院治療。被診斷為：左股骨遠(yuǎn)端閉合性骨折。后申請(qǐng)人因須后期治療，于212年9月3日，住進(jìn)縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫(yī)療費(fèi)用9元。20xx年5月7日，經(jīng)區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，鑒定為九級(jí)傷殘。
綜上所述，為了早日解決雙方當(dāng)事人的糾紛，維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益不受侵害，申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規(guī)定，特向貴委員會(huì)提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì)依法公正裁決。
此致
xx縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20xx年6月13日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人xxxxxx級(jí)傷殘賠償金xxxxxx元；
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性xxxxx級(jí)傷殘補(bǔ)助金xxxx元；
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)xxxx元；
4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金xxxxxx元；
5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金xxxx元；
6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院期間生活費(fèi)xxxx元；
7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)xxxxxx元；
8、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人誤工費(fèi)xxxx元；
9、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人第xxxxx瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)xxxx元；
10、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人本人車旅費(fèi)xxxx元；
11、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
20xx年xx月xx日xx分左右，員工xxx在xxxx工作時(shí)，不慎xxx當(dāng)天送入xxxxxx醫(yī)院進(jìn)行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。xx20xx年xx月xx日xxxx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別xxxxxx。
由于申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益特向xxxxxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的.請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
xxxx勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人（簽名）：xxxx
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 9
申請(qǐng)人：xxxx性別xx，20xx年xx月xx日，漢族xxxx，住址xxxxxx
住址：
被申請(qǐng)人：xxxxx公司，
地址：xxxxx
法定代表人：xxxx電話：xxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元
5、護(hù)理費(fèi)10000元；
6、住院伙食費(fèi)2400元；
7、返還押金5000元
以上合計(jì)人民幣xxxxx元。
事實(shí)和理由：
20xx年5月9日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20xx年5月10日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年4月6日認(rèn)定為工傷，20xx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至20xx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止，所有的'醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元（20xx年5月至20xx年5月30日）由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇：
1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元（2200元/月x8個(gè)月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元（2200元/月x8個(gè)月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元（2200元/月x2個(gè)月）；申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元（1000元/月x10個(gè)月）；申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元（80天x30元/天），被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元；合計(jì)人民幣xxxxx元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法仲裁。
此致
xxxx人民法院
申請(qǐng)人：xxxx
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 10
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人；XX，XX律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司（用工單位）
法定代表人：
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元（司法鑒定書確認(rèn)）
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)（包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)22000元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充）。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為2000元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的'簽訂，也沒有為其購(gòu)買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)（成勞鑒字[20xx]2457號(hào)）評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金（其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月）。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人：
20xx年7月26日
工傷賠償仲裁申請(qǐng)書 11
申請(qǐng)人：xxxxxx，男，xxxxxx生，漢族，身份證：xxxxxx
住址：湖南省常寧市xxxxxx號(hào)
電話：xxxxxx
被申請(qǐng)人：xx市xxxxxx辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)xxxxxx工業(yè)區(qū)
法定代表人：xxxxxx電話：xxxxxx
訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)
1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358。62元，法定節(jié)假日加班工資3034。48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元；
7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2—11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。
事實(shí)和理由
申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人，任機(jī)械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的.勞動(dòng)合同，被申請(qǐng)人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請(qǐng)人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí)；每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天；法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。
20xx年7月12日，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷（xxxx）xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初（xxxx）xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí)，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。
此致
xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
20xx年xx月xx日
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