腦出血患者血腫“管涌現(xiàn)象”的影像學(xué)特點(diǎn)論文
【摘要】目的探討腦出血患者血腫“管涌現(xiàn)象”的臨床影像學(xué)特點(diǎn)，為腦出血患者的病情轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)和治療提供新的手段。方法選擇發(fā)病1周內(nèi)的、經(jīng)頭顱CT掃描檢查證實(shí)的30例原發(fā)性腦出血患者，分別于入院時(shí)及發(fā)病90 d后進(jìn)行頭顱MRI檢查，對(duì)比2次檢查的磁敏感加權(quán)成像（SWI）序列結(jié)果，觀察血腫周圍以及遠(yuǎn)隔部位的各種形態(tài)出血灶，分析“管涌現(xiàn)象”的臨床影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果30例患者入院時(shí)的SWI掃描圖像均可見在血腫周圍神經(jīng)纖維周圍間隙以及血腫遠(yuǎn)隔部位的血管周圍間隙內(nèi)存在不同程度的“管涌現(xiàn)象”病灶。在血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶呈環(huán)狀分布，圍繞在小血管周圍；分布在血腫周圍神經(jīng)纖維周圍間隙內(nèi)以及遠(yuǎn)隔部位血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶呈指狀分布，主要發(fā)現(xiàn)于基底節(jié)區(qū)及腦葉；不規(guī)則血腫周圍均可見指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶。發(fā)病90 d后，大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現(xiàn)象。結(jié)論“管涌現(xiàn)象”廣泛存在于腦出血的血腫周圍組織內(nèi)，同時(shí)也可見于部分遠(yuǎn)隔部位。
【關(guān)鍵詞】腦出血；血腫；管涌現(xiàn)象；磁共振；磁敏感加權(quán)成像
腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，其病因構(gòu)成中以高血壓腦出血所占比例最高，其起病迅速、致殘致死率高。對(duì)于如何在早期有效評(píng)估病情、降低傷殘率是目前臨床研究的熱點(diǎn)。磁敏感加權(quán)成像（SWI）技術(shù)對(duì)靜脈血管、血液成分（如出血后各期代謝產(chǎn)物）、鈣化、鐵沉積等非常敏感，在顯示細(xì)微出血方面明顯優(yōu)于CT及MRI其他掃描序列的圖像[1-3].近年來(lái)，越來(lái)越多的組織病理學(xué)和影像學(xué)研究證實(shí)“管涌現(xiàn)象”在腦出血患者的腦組織內(nèi)廣泛存在[1,4].此現(xiàn)象是指呈流體狀態(tài)的血液順壓力差沿結(jié)構(gòu)較疏松的組織間隙向遠(yuǎn)端擴(kuò)展的現(xiàn)象[4-6].有學(xué)者通過(guò)SWI技術(shù)對(duì)“管涌現(xiàn)象”進(jìn)行了初步的臨床影像學(xué)研究，但是由于現(xiàn)有的SWI技術(shù)未能直觀、有效地區(qū)分血腫和靜脈，僅進(jìn)行急性期影像分析未能完全排除靜脈對(duì)病灶分析的干擾[2].本研究選擇對(duì)發(fā)病后1周內(nèi)入院的原發(fā)性腦出血患者進(jìn)行顱內(nèi)MRI檢查，并于發(fā)病90 d后再次復(fù)查，對(duì)比2次檢查的SWI圖像，探討腦出血患者影像學(xué)上“管涌現(xiàn)象”的特點(diǎn)，為臨床評(píng)判腦出血患者病情提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。
對(duì)象與方法
一、研究對(duì)象
選擇2014年1月至2017年6月在我院住院的腦出血患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18~80歲；②符合中國(guó)腦出血診治指南（2014版）提出的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病后1周內(nèi)入院；④頭顱CT檢查符合急性期原發(fā)性腦出血特點(diǎn)的患者；⑤自愿加入本研究的患者[7].排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位出血者；②近3個(gè)月有顱腦外傷或手術(shù)史者；③腦出血破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下隙的患者；④生命體征不穩(wěn)定或有嚴(yán)重合并癥而不適宜行頭顱MRI檢查者；⑤未能隨訪90 d者。共30例腦出血患者納入研究，男21例、女9例，年齡33~80歲、中位年齡57歲，出血灶位于基底節(jié)區(qū)12例（40%）、腦葉10例（33%）、小腦3例（10%）、丘腦3例（10%）、腦干2例（7%），出血量（多田公式法）6~50 ml.本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。
二、檢查方法
1.頭顱CT掃描
患者入院后行常規(guī)頭顱CT掃描檢查，排除破入腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下隙的急性期原發(fā)性腦出血患者。使用 Philips Brilliance16螺旋CT機(jī)，以眥耳基線平掃，掃描層厚5 mm,掃描參數(shù)為120 kVp/350 mAs,螺旋時(shí)間1.5 s.
2.頭顱MRI
所有患者完成常規(guī)頭顱CT掃描后進(jìn)行SWI掃描，并于發(fā)病90 d后再次進(jìn)行SWI檢查。使用Philips Achieva 1.5T MRI系統(tǒng)，以眥耳基線進(jìn)行SWI等序列掃描，SWI序列采用以下參數(shù)：視野230 mm×181 mm×120 mm,重復(fù)時(shí)間35 ms,回波時(shí)間50 ms,矩陣512×512,層數(shù)120,層厚1 mm,用最小密度投影法重建獲得圖像。
三、影像學(xué)分析
觀察SWI序列中血腫周圍以及遠(yuǎn)隔部位中各種擴(kuò)散形態(tài)的出血灶，上述病灶均經(jīng)過(guò)2位副高職稱以上的神經(jīng)影像學(xué)專家確認(rèn)，確定血腫周圍及遠(yuǎn)隔部分的“管涌”灶，觀察不同時(shí)段的出血病灶，剔除靜脈影對(duì)出血灶的干擾，分析“管涌現(xiàn)象”在腦組織內(nèi)的分布特點(diǎn)。
結(jié)果
一、入院時(shí)的SWI檢查結(jié)果
入院時(shí)，28例患者的SWI序列掃描可見腦血腫形成后因局部占位效應(yīng)、血液順壓力差向周圍組織擴(kuò)散，在血腫周圍可見散在放射狀及點(diǎn)狀分布的低信號(hào)影；2例患者在血腫遠(yuǎn)隔部位血管周圍間隙可見少量低信號(hào)改變。30例患者所獲得的圖像均可見血腫周圍組織有明顯的水腫帶，血腫周圍可見不同程度的“管涌現(xiàn)象”病灶。上述病灶主要分布在血管周圍間隙或神經(jīng)纖維周圍間隙內(nèi)，在神經(jīng)纖維間呈指狀分布（圖1A）共12例；分布在血管周圍間隙內(nèi)的“管涌現(xiàn)象”病灶主要圍繞在小血管周圍，呈環(huán)狀分布（圖1B），見于全部患者。在2例難以用原發(fā)病灶解釋的臨床癥狀以及體征的患者影像圖片中，發(fā)現(xiàn)血腫部位以外遠(yuǎn)處腦組織存在不同程度的水腫、微量出血灶（圖1C）。血腫量超過(guò)40 ml的4例患者早期血腫周圍組織水腫程度更加明顯，且“管涌現(xiàn)象”病灶分布范圍更為廣泛。環(huán)狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶廣泛存在于各個(gè)部位的出血灶周邊，而呈指狀分布的“管涌”灶主要發(fā)現(xiàn)于基底節(jié)區(qū)，共6例，腦葉4例，丘腦2例。不規(guī)則血腫2例見于基底節(jié)區(qū)，2例見于腦葉。
二、發(fā)病90 d后的SWI檢查結(jié)果
發(fā)病90 d后復(fù)查，30例患者的水腫帶消退，相應(yīng)部位的病灶均已消失（圖1D~F），提示患者出現(xiàn)了遠(yuǎn)隔部位腦組織損害。對(duì)比同一例患者入院時(shí)與發(fā)病90 d后復(fù)查圖像的相對(duì)應(yīng)解剖部位（圖1A與D、B與E、C與F），發(fā)現(xiàn)大部分病灶已消失或僅有少許較分散的殘留現(xiàn)象。
本研究的對(duì)象均為臨床腦出血患者，并且進(jìn)行了隨訪研究，所獲得的臨床影像學(xué)資料較為客觀，對(duì)于患者SWI掃描圖像中所發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”病灶，經(jīng)對(duì)比同一患者發(fā)病90 d后復(fù)查結(jié)果的'相應(yīng)部位，亦未發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象存在，因此可以間接區(qū)分上述所發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”病灶并非靜脈，較好解決了SWI無(wú)法直接區(qū)分靜脈和出血灶的缺點(diǎn)，能較準(zhǔn)確地區(qū)分早期包繞在靜脈周圍的微小出血灶。對(duì)于出血所導(dǎo)致的“管涌現(xiàn)象”病灶，經(jīng)對(duì)比同一患者發(fā)病90 d后復(fù)查的圖像相對(duì)應(yīng)解剖部位，發(fā)現(xiàn)大部分病灶已消失或僅有少部分殘留現(xiàn)象，這主要是局部仍有部分含鐵血黃素沉積所導(dǎo)致。
血液溢出腦動(dòng)脈形成血腫后，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各種血液成分和血腫毒性產(chǎn)物擴(kuò)散、吸收過(guò)程中對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害多種多樣，除腦水腫等占位效應(yīng)對(duì)應(yīng)“管涌現(xiàn)象”主要發(fā)生在圍繞動(dòng)脈的血管周圍間隙內(nèi)，血腫毒性產(chǎn)物還能夠直接刺激動(dòng)脈造成血管痙攣并導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域的低灌注情況發(fā)生。早期病情變化除腦水腫壓迫外，“管涌現(xiàn)象”在其臨床表現(xiàn)加重過(guò)程中也起到一定的作用。有報(bào)道指，血腫擴(kuò)大與血腫部位、形態(tài)等因素有關(guān)，不規(guī)則形血腫的擴(kuò)大發(fā)生率較高，繼續(xù)出血部位以丘腦、殼核最多見[8].本研究顯示，臨床腦出血患者腦內(nèi)血腫向周圍擴(kuò)散過(guò)程中均存在不同程度的“管涌現(xiàn)象”.結(jié)果與以往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的“管涌現(xiàn)象”特點(diǎn)基本一致[4,6].對(duì)此我們可以進(jìn)一步確認(rèn)“管涌現(xiàn)象”病灶參與腦出血急性期血腫吸收的病理過(guò)程。“管涌現(xiàn)象”與腦出血的發(fā)展、預(yù)后可能有密切的關(guān)系，對(duì)明確腦出血的擴(kuò)散、吸收的病理機(jī)制及指導(dǎo)臨床腦出血的治療具有重要意義。對(duì)于呈指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶，本研究患者的病灶部位主要集中在基底節(jié)區(qū)、丘腦，尤其是在血腫形態(tài)不規(guī)則的患者中均能找到。因此，臨床早期行SWI檢查發(fā)現(xiàn)較多呈指狀分布的“管涌現(xiàn)象”病灶時(shí)，應(yīng)警惕血腫再擴(kuò)大可能。對(duì)于出血量大的患者，出血周圍水腫程度更明顯，“管涌現(xiàn)象”病灶更多，臨床上應(yīng)及時(shí)清除血腫，緩解血腫占位效應(yīng)、改善血腫周圍組織微循環(huán)、減輕血腫周圍組織毒性損害，從而減輕過(guò)多的“管涌現(xiàn)象”病灶所造成的一系列臨床癥狀[9-10].
由于臨床實(shí)際情況所限，本研究未能在急性期內(nèi)反復(fù)多次對(duì)患者進(jìn)行頭顱MRI檢查以動(dòng)態(tài)觀察血腫變化情況，尤其是難以對(duì)重癥患者進(jìn)行檢查對(duì)比，日后進(jìn)一步的研究將增加觀察時(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)分析研究腦出血吸收的病理過(guò)程，以指導(dǎo)臨床診治。
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