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醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度（精選13篇）
在當今社會生活中，很多場合都離不了制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預計目標。擬起制度來就毫無頭緒？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度，歡迎大家分享。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 1
一、醫(yī)療室要具備基本的設(shè)施和設(shè)備，室內(nèi)環(huán)境整潔、衛(wèi)生、優(yōu)雅，藥品、器械擺放規(guī)范，符合有關(guān)衛(wèi)生要求，應(yīng)防塵、防蠅、防污染。
二、藥品、器械使用要嚴格按照國家衛(wèi)生標準執(zhí)行，要消毒、殺菌，防止交叉?zhèn)魅竞筒话踩鹿拾l(fā)生。
三、醫(yī)療室工作人員，要有行醫(yī)許可證，著衛(wèi)生服上崗，規(guī)范操作。要不斷學習，提高技術(shù)，遵守醫(yī)德。
四、采購藥品、器械必須到國家認定的經(jīng)銷單位。購買符合國家醫(yī)藥質(zhì)量、衛(wèi)生標準的'藥品、器械。若使用不正規(guī)渠道和不符合國家質(zhì)量、衛(wèi)生標準的器材、藥品，而造成醫(yī)療事故的，要追究當事人經(jīng)濟責任和刑事責任。
五、總務(wù)處定期對醫(yī)務(wù)室的衛(wèi)生、藥品、器械進行檢查，嚴防使用過期、假冒、不符合國家質(zhì)量、衛(wèi)生標準的藥品和器械，若查出每次罰款50-200元。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 2
1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機構(gòu)，各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。
2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫(yī)務(wù)部、護理部、共同負責醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理，做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀，提供警示作用的醫(yī)療安全信息。
3.醫(yī)院檢驗室必須定期檢查安全制度的`執(zhí)行情況，并經(jīng)常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設(shè)在檢驗科內(nèi)，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報告醫(yī)院負責人。
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醫(yī)院負責接待醫(yī)療糾紛的部門是醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部，醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部接到病人醫(yī)療投訴后，初步判定不存在醫(yī)療過錯，向病人耐心解釋，必要時，請當事科室協(xié)助向病人或其家屬解釋；初步判斷存在或可疑存在醫(yī)療過失行為的，將按以下原則和程序操作：
1、醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部向當事醫(yī)務(wù)人員及科室送發(fā)《醫(yī)療爭議事件說明書》，當事人或科室應(yīng)如實作出回復；回復材料中必須就是否存在醫(yī)療不當行為作出回答，并由科主任簽署意見后送交醫(yī)務(wù)科。
2、經(jīng)過調(diào)查，當事科室和院方均認為無醫(yī)療不當行為的，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室負責向患方解釋或書面答復。
3、如果當事科室認定無醫(yī)療過失，但與院方初步調(diào)查結(jié)論相左者，將提交院安全醫(yī)療委員會討論。
4、如果當事科室和院醫(yī)療安全管理部門均認定有醫(yī)療過失者，由醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部和當事科室共同與患方協(xié)商解決。
5、如果患方不滿意院方的答復或者與院方的協(xié)商不能達成一致，可向衛(wèi)生行政部門申請行政調(diào)解或提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定申請，由衛(wèi)生局委托溫州市醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
6、醫(yī)療糾紛下列情況之一者，醫(yī)院原則上不負賠償責任。
（1）院方判定不屬醫(yī)療事故，或不存在醫(yī)療過失的；
�。�2）存在醫(yī)療不當行為，但未造成患者人身損害后果。
7、醫(yī)療糾紛進入醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序時，當事醫(yī)務(wù)人員必須參與鑒定會進行申辯和接受質(zhì)詢。
8、醫(yī)療事故爭議進入司法解決程序的，當事醫(yī)務(wù)人員必須出庭；科主任原則上作為院長委托代理人出庭抗辯，醫(yī)務(wù)科亦派員出庭抗辯。
9、當事科室有義務(wù)協(xié)同醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部共同向患方做必要的解釋和糾紛處理工作。
10、病歷復印先經(jīng)醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)部審批，統(tǒng)一在醫(yī)院病歷室進行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當陪同患方復印資料，復印時患者必須在場。
11、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，對不允許患者復印的病歷資料應(yīng)當在患者在場的'情況下進行封存及啟封。
12、死亡病例的醫(yī)療事故爭議，為明確死因，尸體應(yīng)在48小時內(nèi)由取得相應(yīng)資格的機構(gòu)進行尸解。醫(yī)患雙方均應(yīng)按此規(guī)定進行，任何一方拒絕尸解，由拒絕方承擔相應(yīng)責任。
13、出現(xiàn)醫(yī)療事故或可能為醫(yī)療事故時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當立即向所在科室負責人報告，科室負責人應(yīng)當及時向醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門報告。
14、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門接到報告后，應(yīng)當立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向本醫(yī)療機構(gòu)的負責人報告，并向患者通報、解釋。
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一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。
四、分級護理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
六、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。
八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當事人對患者死亡原因有異議的`，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。
九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。
十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當立即向科室負責人報告，科室負責人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
十一、科室負責人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
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第一章總則
第一條為加強醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療器械經(jīng)營管理行為，保證醫(yī)療器械安全、有效，根據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》等法規(guī)規(guī)章規(guī)定，制定本規(guī)范。
第二條本規(guī)范是醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理的基本要求，適用于所有從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動的經(jīng)營者。
醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)（以下簡稱企業(yè)）應(yīng)當在醫(yī)療器械采購、驗收、貯存、銷售、運輸、售后服務(wù)等環(huán)節(jié)采取有效的質(zhì)量控制措施，保障經(jīng)營過程中產(chǎn)品的質(zhì)量安全。
第三條企業(yè)應(yīng)當按照所經(jīng)營醫(yī)療器械的風險類別實行風險管理，并采取相應(yīng)的質(zhì)量管理措施。
第四條企業(yè)應(yīng)當誠實守信，依法經(jīng)營。禁止任何虛假、欺騙行為。
第二章職責與制度
第五條企業(yè)法定代表人或者負責人是醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量的主要責任人，全面負責企業(yè)日常管理，應(yīng)當提供必要的條件，保證質(zhì)量管理機構(gòu)或者質(zhì)量管理人員有效履行職責，確保企業(yè)按照本規(guī)范要求經(jīng)營醫(yī)療器械。
第六條企業(yè)質(zhì)量負責人負責醫(yī)療器械質(zhì)量管理工作，應(yīng)當獨立履行職責，在企業(yè)內(nèi)部對醫(yī)療器械質(zhì)量管理具有裁決權(quán)，承擔相應(yīng)的質(zhì)量管理責任。
第七條企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)或者質(zhì)量管理人員應(yīng)當履行以下職責：
�。ㄒ唬┙M織制訂質(zhì)量管理制度，指導、監(jiān)督制度的執(zhí)行，并對質(zhì)量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進；
�。ǘ┴撠熓占c醫(yī)療器械經(jīng)營相關(guān)的法律、法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，實施動態(tài)管理；
�。ㄈ┒酱傧嚓P(guān)部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)規(guī)章及本規(guī)范；
�。ㄋ模┴撠煂︶t(yī)療器械供貨者、產(chǎn)品、購貨者資質(zhì)的審核；
（五）負責不合格醫(yī)療器械的確認，對不合格醫(yī)療器械的處理過程實施監(jiān)督；
�。┴撠熱t(yī)療器械質(zhì)量投訴和質(zhì)量事故的調(diào)查、處理及報告；
�。ㄆ撸┙M織驗證、校準相關(guān)設(shè)施設(shè)備；
（八）組織醫(yī)療器械不良事件的收集與報告；
（九）負責醫(yī)療器械召回的管理；
（十）組織對受托運輸?shù)某羞\方運輸條件和質(zhì)量保障能力的審核；
�。ㄊ唬┙M織或者協(xié)助開展質(zhì)量管理培訓；
�。ㄊ┢渌麘�(yīng)當由質(zhì)量管理機構(gòu)或者質(zhì)量管理人員履行的職責。
第八條企業(yè)應(yīng)當依據(jù)本規(guī)范建立覆蓋醫(yī)療器械經(jīng)營全過程的質(zhì)量管理制度，并保存相關(guān)記錄或者檔案，包括以下內(nèi)容：
（一）質(zhì)量管理機構(gòu)或者質(zhì)量管理人員的職責；
�。ǘ┵|(zhì)量管理的規(guī)定；
�。ㄈ┎少彙⑹肇�、驗收的規(guī)定（包括采購記錄、驗收記錄、隨貨同行單等）；
�。ㄋ模┕┴浾哔Y格審核的規(guī)定（包括供貨者及產(chǎn)品合法性審核的相關(guān)證明文件等）；
（五）庫房貯存、出入庫管理的規(guī)定（包括溫度記錄、入庫記錄、定期檢查記錄、出庫記錄等）；
（六）銷售和售后服務(wù)的規(guī)定（包括銷售人員授權(quán)書、購貨者檔案、銷售記錄等）；
（七）不合格醫(yī)療器械管理的規(guī)定（包括銷毀記錄等）；
（八）醫(yī)療器械退、換貨的規(guī)定；
�。ň牛┽t(yī)療器械不良事件監(jiān)測和報告規(guī)定（包括停止經(jīng)營和通知記錄等）；
（十）醫(yī)療器械召回規(guī)定（包括醫(yī)療器械召回記錄等）；
�。ㄊ唬┰O(shè)施設(shè)備維護及驗證和校準的規(guī)定（包括設(shè)施設(shè)備相關(guān)記錄和檔案等）；
（十二）衛(wèi)生和人員健康狀況的規(guī)定（包括員工健康檔案等）；
（十三）質(zhì)量管理培訓及考核的規(guī)定（包括培訓記錄等）；
（十四）醫(yī)療器械質(zhì)量投訴、事故調(diào)查和處理報告的規(guī)定（包括質(zhì)量投訴、事故調(diào)查和處理報告相應(yīng)的記錄及檔案等）；
從事第二類、第三類醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務(wù)和第三類醫(yī)療器械零售業(yè)務(wù)的企業(yè)還應(yīng)當制定購貨者資格審核、醫(yī)療器械追蹤溯源、質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況考核的規(guī)定。
第三類醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當建立質(zhì)量管理自查制度，于每年年底前向所在地設(shè)區(qū)的市級食品藥品監(jiān)督管理部門提交年度自查報告。
第九條企業(yè)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)營范圍和經(jīng)營規(guī)模建立相應(yīng)的質(zhì)量管理記錄制度。
企業(yè)應(yīng)當建立并執(zhí)行進貨查驗記錄制度。從事第二類、第三類醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務(wù)以及第三類醫(yī)療器械零售業(yè)務(wù)的經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當建立銷售記錄制度。進貨查驗記錄（包括采購記錄、驗收記錄）和銷售記錄信息應(yīng)當真實、準確、完整。從事醫(yī)療器械批發(fā)業(yè)務(wù)的企業(yè)，其購進、貯存、銷售等記錄應(yīng)當符合可追溯要求。鼓勵企業(yè)采用信息化等先進技術(shù)手段進行記錄。
進貨查驗記錄和銷售記錄應(yīng)當保存至醫(yī)療器械有效期后2年；無有效期的，不得少于5年。植入類醫(yī)療器械進貨查驗記錄和銷售記錄應(yīng)當永久保存。
鼓勵其他醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)建立銷售記錄制度。
第三章人員與培訓
第十條企業(yè)法定代表人、負責人、質(zhì)量管理人員應(yīng)當熟悉醫(yī)療器械監(jiān)督管理的法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范和所經(jīng)營醫(yī)療器械的相關(guān)知識，并符合有關(guān)法律法規(guī)及本規(guī)范規(guī)定的資格要求，不得有相關(guān)法律法規(guī)禁止從業(yè)的情形。
第十一條企業(yè)應(yīng)當具有與經(jīng)營范圍和經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的質(zhì)量管理機構(gòu)或者質(zhì)量管理人員，質(zhì)量管理人員應(yīng)當具有國家認可的相關(guān)專業(yè)學歷或者職稱。
第三類醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量負責人應(yīng)當具備醫(yī)療器械相關(guān)專業(yè)（相關(guān)專業(yè)指醫(yī)療器械、生物醫(yī)學工程、機械、電子、醫(yī)學、生物工程、化學、藥學、護理學、康復、檢驗學、管理等專業(yè)，下同）大專以上學歷或者中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，同時應(yīng)當具有3年以上醫(yī)療器械經(jīng)營質(zhì)量管理工作經(jīng)歷。
第十二條企業(yè)應(yīng)當設(shè)置或者配備與經(jīng)營范圍和經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的'，并符合相關(guān)資格要求的質(zhì)量管理、經(jīng)營等關(guān)鍵崗位人員。第三類醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)從事質(zhì)量管理工作的人員應(yīng)當在職在崗。
�。ㄒ唬⿵氖麦w外診斷試劑的質(zhì)量管理人員中，應(yīng)當有1人為主管檢驗師，或具有檢驗學相關(guān)專業(yè)大學以上學歷并從事檢驗相關(guān)工作3年以上工作經(jīng)歷。從事體外診斷試劑驗收和售后服務(wù)工作的人員，應(yīng)當具有檢驗學相關(guān)專業(yè)中專以上學歷或者具有檢驗師初級以上專業(yè)技術(shù)職稱。
�。ǘ⿵氖轮踩牒徒槿腩愥t(yī)療器械經(jīng)營人員中，應(yīng)當配備醫(yī)學相關(guān)專業(yè)大專以上學歷，并經(jīng)過生產(chǎn)企業(yè)或者供應(yīng)商培訓的人員。
�。ㄈ⿵氖陆悄そ佑|鏡、助聽器等其他有特殊要求的醫(yī)療器械經(jīng)營人員中，應(yīng)當配備具有相關(guān)專業(yè)或者職業(yè)資格的人員。
第十三條企業(yè)應(yīng)當配備與經(jīng)營范圍和經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的售后服務(wù)人員和售后服務(wù)條件，也可以約定由生產(chǎn)企業(yè)或者第三方提供售后服務(wù)支持。售后服務(wù)人員應(yīng)當經(jīng)過生產(chǎn)企業(yè)或者其他第三方的技術(shù)培訓并取得企業(yè)售后服務(wù)上崗證。
第十四條企業(yè)應(yīng)當對質(zhì)量負責人及各崗位人員進行與其職責和工作內(nèi)容相關(guān)的崗前培訓和繼續(xù)培訓，建立培訓記錄，并經(jīng)考核合格后方可上崗。培訓內(nèi)容應(yīng)當包括相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療器械專業(yè)知識及技能、質(zhì)量管理制度、職責及崗位操作規(guī)程等。
第十五條企業(yè)應(yīng)當建立員工健康檔案，質(zhì)量管理、驗收、庫房管理等直接接觸醫(yī)療器械崗位的人員，應(yīng)當至少每年進行一次健康檢查。身體條件不符合相應(yīng)崗位特定要求的，不得從事相關(guān)工作。
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一、檢驗科必須把檢驗質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時，按照上級衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床檢驗中心的要求，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，全面加強技術(shù)質(zhì)量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當安排兼職人員負責技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價及反饋信息，定期向上級報告。
三、加強分析前的質(zhì)量控制，確保標本質(zhì)量，制訂并嚴格執(zhí)行標本送檢與接收制度，對不符合要求的`標本應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗的標本，應(yīng)按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作及維護規(guī)程，使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當符合國家有關(guān)規(guī)定。
五、檢驗科各專業(yè)實驗室應(yīng)建立實驗室內(nèi)部質(zhì)量控制程序并嚴格執(zhí)行，如實記錄室內(nèi)質(zhì)量控制各項數(shù)據(jù)，定期分析小結(jié)。出現(xiàn)質(zhì)量失控現(xiàn)象時，應(yīng)當及時查找原因，采取糾正措施，并做好相關(guān)記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)量水平。
六、重視分析后的質(zhì)量控制，實驗室有專人負責檢驗結(jié)果的審核和檢驗報告的簽發(fā)，發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理，建立完善各種質(zhì)量和技術(shù)記錄。
八、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生，保證檢驗科日常工作的正常運轉(zhuǎn)。
九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術(shù)檔案，不斷提高技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。
十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 7
一、建立醫(yī)療安全目標責任制。
1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫(yī)務(wù)人員做到層層對醫(yī)療安全負責。
2.責任制應(yīng)達到有責任目標、有實現(xiàn)目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫(yī)療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認識上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫(yī)療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風險意識；
(2)增強醫(yī)療安全責任感，增強醫(yī)療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認識。
4.質(zhì)量管理知識與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；
(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識、標準化管理知識和醫(yī)療缺陷管理知識等。
5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：
應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學技術(shù)教育之中。
三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。
1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。
2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術(shù)措施進行安全把關(guān)的制度。
四、重點病人醫(yī)療管理。
傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對策是強調(diào)重點病人醫(yī)療管理。此對策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和控制對象的醫(yī)療安全“包保機制”。
醫(yī)療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業(yè))及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領(lǐng)導和技術(shù)骨干實行一對一的指導、幫助和監(jiān)督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的`醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。
醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進行醫(yī)療安全防范的特別部署。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 8
一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，納入醫(yī)院的各項工作。
二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。
1、設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。
2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程。
3、醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
4、臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人。
5、各級責任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。
1、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的`危機管理。
2、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術(shù)準入制度等。
2、對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。
五、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。
七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。
八、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對患者診療行為。
九、建立不以處罰為目標的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 9
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、健全質(zhì)量管理及四級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，形成院級質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級質(zhì)控、個人質(zhì)控的四級質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
�。ㄒ唬┽t(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會
主任：
副主任：
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的'問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
�。ǘ┽t(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組長：
副組長：
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質(zhì)量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎金掛鉤。
�。ㄈ┛剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組
組長：
副組長：
成員：
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3—5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
1、組織各臨床學科參照國內(nèi)外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南，制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
2、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
3、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風險評估制度
手術(shù)分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
6、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機制
�。ㄒ唬┮�(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
1、定期參加院辦公會，各職能部門總結(jié)、分析、匯報上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務(wù)，院領(lǐng)導總結(jié)并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
3、每季度召開一次院務(wù)會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
�。ǘ┓止茉洪L醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容：
1、病例或病歷抽查；
2、現(xiàn)場抽查或考察；
3、文件，記錄檢查；
4、典型調(diào)查；
5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：
�。�1）住院醫(yī)師報告病歷；
�。�2）主治醫(yī)師分析病歷；
�。�3）提問、檢查和答辯；
（4）由科主任作小結(jié)；
第二步：科主任、護士長匯報工作。
具體內(nèi)容是：
（1）本月工作任務(wù)完成情況；
（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；
�。�3）對有關(guān)科室和院級領(lǐng)導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
�。ㄈ┽t(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護理部單獨或配合業(yè)務(wù)院長進行二級質(zhì)量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
�。ㄋ模┤簶I(yè)務(wù)學習及培訓：每月1—2次，由科教部和護理部共同組織。
�。ㄎ澹┽t(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
�。┓止茉洪L應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
�。ㄆ撸┞毮懿块T及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報科室當月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結(jié)果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現(xiàn)。同時記入個人技術(shù)檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 10
質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，根據(jù)我院具體情況，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，以求正確有效地實施標準醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲嵭腥尜|(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落 實。
�。ǘ┮砸�(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，本制度將在運行中不斷修訂完善。
（三）強化各項醫(yī)療技術(shù)細節(jié)控制，認真落實各項醫(yī)療核心制度，將醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為最大限度地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面 的干預措施。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理體系
全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理人員及科室主任組成。
�。ㄒ唬┽t(yī)療質(zhì)量管理人員職責：
�。�1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�2）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)
療護理質(zhì)量。
（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員 3-5人組成。
（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。
（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。
三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標
�。ㄒ唬┻^程控制指標如下：
1、門診醫(yī)師
（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
�。�2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。
（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書寫合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：請上級醫(yī)師診視。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師就：
a.收住院；
b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
2、病房住院醫(yī)師
（1）病人入院 30 分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。
（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6 小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成） 。
�。�4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。
（5）24 小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
�。�6）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�7）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄） 。
（8）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。
（9）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。
（10）病人出院時須經(jīng)主治醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項。
3、病房主治醫(yī)師、
（1）新入院的普通病人要在 24 小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：
�、僭\斷及診斷依據(jù)；
�、诒匾腵鑒別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項。
�。�2）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。
�。�3） 及時檢查、 修改下級醫(yī)師書寫的病歷， 把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。
�。�4）手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成手術(shù)后記錄， 24 小時完成手術(shù)記錄。
�。�5）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
5、其他：
�。�1）急診搶救病人院后開始處置時間≤5 分鐘；
�。�2）院內(nèi)急會診到位時間≤10 分鐘；
�。�3）急診檢查一般項目報告出結(jié)果時間≤2 小時。平診檢查一般項目報告時間≤24
�。ǘ┙K末控制指標如下：
1、出入院診斷符合率≥90%；
2、急重癥搶救成功率≥84%；
3、無菌甲級愈和率≥97%；
4、病床使用率≥85%；
5、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為 0；
6、傳染病毒報率為 0；
7、合理使用抗生素；
8、平均住院天數(shù)，平均門診人次；
9、平均門診人次醫(yī)療費用；
10、單病種人均住院費用；
11、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷；
12、臨床與放射診斷符合率≥90%；
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%；
14、三日確認率≥95%；
15、門診病歷合格率≥90%。
四、檢查考核辦法：
1、科主任每周組織質(zhì)管小組進行自查。制度不落實的，每次扣 2 分；執(zhí)行不完整的，每項扣 1 分。各項扣分均到個人，并與個人績效工資掛鉤。
2、院辦公室每周對各科室抽查 1-2 次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題，每項指標扣個人 2 分， 扣主任 1 分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人 1 分，科主任 0.5 分。
3、每分分值按醫(yī)院員工手冊和績效工資考核方案之規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 11
醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益；為更好的服務(wù)于患者，在科主任的領(lǐng)導下，特制定本科室工作制度。
1、住院病人需憑醫(yī)師開具的住院證，完成入院手續(xù)后入院。
2、對新入院的病員，科室醫(yī)師及護士應(yīng)根據(jù)病情及時診治不得無故拖延，并按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定書寫好病歷和各種記錄。
3、對急診危重病人做到隨到隨診，對非本科室疾病及時請相關(guān)科室會診，協(xié)助會診醫(yī)師進一步處理病員；對需手術(shù)的病員，術(shù)前作好醫(yī)患溝通，讓患者了解手術(shù)的利弊，由患者或家屬選擇是否手術(shù)及手術(shù)方式，術(shù)前作好解釋安慰工作，消除患者的恐懼顧慮，術(shù)后告知患者或家屬病情轉(zhuǎn)歸情況，使其安心修養(yǎng)。
4、科室各級人員應(yīng)認真履行各自職責，堅守崗位，作好交接班，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。每周抽查病歷（重點檢查核心制度的`落實情況）一次并通報檢查結(jié)果；每月最后一周周五定期召開科室醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，并提出改進措施。
5、骨科成立關(guān)節(jié)，脊柱，創(chuàng)傷三個治療小組，各組組長由獲得副主任醫(yī)師以上職稱者擔任，負責本組病例的診治工作。
6、值班醫(yī)師接班后、交班前各查房一次，重危病人隨時查看；住院醫(yī)師上下午各查房一次；主治醫(yī)師每日查房一次；主任（副主任）醫(yī)師每周查房一到二次；（急）會診由住院總醫(yī)師負責，及時完成他科會診請求。
7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，重點監(jiān)管術(shù)前討論制度，嚴格掌握手術(shù)指征，保障醫(yī)療安全。
8、需出院的病員，主管醫(yī)師須在當天上午12時前。開具出院醫(yī)囑，病員辦好出院手續(xù)后方可離院。
9、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行醫(yī)院門診工作制度，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范書寫門診病歷，處方，申請單，合理檢查，合理用藥，按專科收治患者；維護骨科門診良好的形象。
10、模范執(zhí)行<醫(yī)德規(guī)范>，堅持病人第一，文明行醫(yī)，禮貌待患，不以醫(yī)謀私的工作作風。
11、加強全科醫(yī)護人員基礎(chǔ)理論學習，對不同對象采取不同的方式和要求，經(jīng)常開展基本技術(shù)的訓練。使全科人員技術(shù)精益求精。各級醫(yī)師和護理人員要密切配合，加強與手術(shù)室﹑醫(yī)技科室等相關(guān)科室之間的密切聯(lián)系。認真搞好教學工作，提高年輕醫(yī)師的技術(shù)水平，培養(yǎng)教育好實習生﹑進修生。
12、加強對全科醫(yī)護人員的醫(yī)療安全教育，嚴防差錯事故發(fā)生，正確處理差錯事故，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓，使骨科醫(yī)療質(zhì)量與安全不斷提高。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 12
為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責。
一、組織機構(gòu)
成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導下，具體負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的`發(fā)現(xiàn)、整改工作。
組長：
副組長：
二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容
科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。
（一）醫(yī)療指標
1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；
2.麻醉死亡率≤0.02%；
3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；
3.急危重癥搶救成功率≥80%；
4.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；
5.甲級病案率≥90%；
6.藥品比例≤28%；
7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；
8.完成指令性任務(wù)比例100%；
9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；
10.硬膜外阻滯成功率≥95%；
11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；
12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；
13.非危重病人死亡率≤0.02%；
14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；
15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；
16.“三基”考核合格率100％；
17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；
18.技術(shù)操作(實施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護)合格率100％；
19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；
20.搶救設(shè)備完好率100％；
21.消毒滅菌合格率100％；
22.麻醉機性能完好率100％；
23.麻醉效果評級100%。
�。ǘ┮�(guī)章制度
1.落實科級質(zhì)量管理組織建設(shè)制度
�。�1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，全面評價科室質(zhì)控工作。
（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。
2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。
�。�1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關(guān)科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。
（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。
�。�3）病例討論制度：復雜特殊的患者應(yīng)當進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。
（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場；院內(nèi)普通會診24小時內(nèi)完成；強調(diào)履行會診人員資質(zhì)；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。
�。�5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。
（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度 13
一、制度概述
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度是醫(yī)療機構(gòu)為提升醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全而制定的一系列規(guī)章制度。這些制度旨在規(guī)范醫(yī)療行為，強化醫(yī)療質(zhì)量管理，預防醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。
二、主要制度內(nèi)容
1、首診負責制度：
首診醫(yī)師需對患者進行全面、細致的詢問和檢查，明確診斷或初步印象，并合理制定診療計劃。
如患者需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院治療，首診醫(yī)師需負責協(xié)調(diào)并詳細交代病情。
2、三查七對制度：
在醫(yī)療操作前、中、后分別進行三次檢查，確保操作無誤。
七對包括床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法，確保用藥和操作的準確性。
3、臨床路徑管理制度：
根據(jù)疾病的診斷、治療、康復等階段制定標準化的診療流程。
旨在提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療成本，同時保障醫(yī)療質(zhì)量。
4、術(shù)前討論制度：
對需進行手術(shù)治療的患者，術(shù)前需組織相關(guān)科室進行病例討論。
明確手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的`問題及應(yīng)對措施。
5、手術(shù)安全核查制度：
在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前后、手術(shù)結(jié)束后分別進行安全核查。
確保手術(shù)物品、器械、設(shè)備等的完整性，以及手術(shù)操作的正確性。
6、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測制度：
對藥品使用后出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行監(jiān)測、記錄和報告。
及時采取措施處理不良反應(yīng)，防止事態(tài)擴大。
7、護理質(zhì)量管理制度：
制定護理質(zhì)量標準，規(guī)范護理行為。
定期對護理質(zhì)量進行檢查、評估和反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量。
8、醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告制度：
鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件。
對不良事件進行原因分析、總結(jié)教訓，制定改進措施。
9、病案管理制度：
建立健全病案管理制度，確保病案的完整性、準確性和保密性。
定期對病案進行整理、歸檔和統(tǒng)計分析，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。
三、制度落實與監(jiān)督
1、加強培訓與教育：
定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度的培訓和教育。
提高醫(yī)務(wù)人員的制度意識和執(zhí)行力。
2、建立考核與獎懲機制：
將醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度的落實情況納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核。
對嚴格執(zhí)行制度的醫(yī)務(wù)人員給予獎勵，對違反制度的醫(yī)務(wù)人員給予處罰。
3、加強監(jiān)督與檢查：
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立專門的監(jiān)督機構(gòu)或部門，對醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度的落實情況進行監(jiān)督和檢查。
及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題，確保制度的有效執(zhí)行。
四、總結(jié)
醫(yī)療質(zhì)量安全核心管理制度是醫(yī)療機構(gòu)保障醫(yī)療質(zhì)量、提升患者安全的重要措施。通過制定和執(zhí)行這些制度，醫(yī)療機構(gòu)可以規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療效率和服務(wù)質(zhì)量。同時，這些制度也為醫(yī)務(wù)人員提供了明確的指導和行為規(guī)范，有助于提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和責任心。
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