工傷申請書范文（精選14篇）

　　在如今這個年代，各種申請書頻頻出現(xiàn)，我們可以將自己的愿望和請求寫進申請書里。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　工傷申請書 篇1

　　申請人：代xx，女， 漢族， 住址： 聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　20xx年7月8日9時左右，代xx在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

xx勞動和社會保障局

　　申請人：

　　XXXX

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書 篇2

　　申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組人，住XX市XX區(qū)XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)XXXXXXXX

　　法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫(yī)院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫(yī)院治療，仍診斷為XXXXXXX。

　　根據《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　申請人：XXXX

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書 篇3

　　申請人：xxx，性別，xxxx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx 法定代表人：xxx 任xx職務 聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

xx市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：xx

　　工傷申請書 篇4

　　申請人：xxx，性別x，xxxx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。 聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務：

　　請求事項： 請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時間，在xx地點發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

　　工傷申請書 篇5

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.

　　被申請人：xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務 聯(lián)系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx 日

　　工傷申請書 篇6

　　申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話：區(qū)號-xxxxxxx。

　　被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車間XX崗位操作工，聯(lián)系電話XXX。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費XXX元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　XXX

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書 篇7

　　申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年x月x日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽)：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書 篇8

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：

　　依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：xx

　　工傷申請書 篇9

尊敬的領導：

　 申請人：張xx 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：xx礦業(yè)開發(fā)有限責任公司

　　工作崗位：巖工 聯(lián)系電話：138xxx07370

　　家庭地址：內蒙古xx市礦區(qū)xx路135號

　　事故發(fā)生經過：

　　2012年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　工傷申請書 篇10

尊敬的xxx教委：

　　xxx,女，出生于xxxx年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級教師。xxxx 年xx 月xx 日xx 點左右，我在前往教室上課時，途經新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 xx 醫(yī)院就診，xx 點左右 經醫(yī)生診斷為 xx,未做處理，后前往 xx 醫(yī)院骨科住院部 經專家會診后做石膏固定治療。于xx 月xx 日x 片復查顯 示無明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進行恢復練習。

　　鑒于此，特申請工傷。

　　申請人：xxx

　　xxxx 年xx 月xx 日

　　工傷申請書 篇11

　　申請人：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：XXX

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請書 篇12

　　申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣地稅局xx稅務所工作，現(xiàn)住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，劉xx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹xx、徐xx去新寨鄉(xiāng)xx村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的'全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：尹XX

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書 篇13

　　申請人：x集團天津房地產開發(fā)公司

　　住所：天津經濟技術開發(fā)區(qū)xx路xx號

　　法定代表人：xxx，總經理

　　聯(lián)系電話：xxx

　　被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局

　　復議請求：

　　撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。

　　事實與理由：

　　xx的《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

　　一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的`。xx右眼受傷一事，xx本人曾經在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

　　二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產開發(fā)公司屬。

　　認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

　　三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。

　　xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書 篇14

　　申請人：

　　被申請人：揚州市xx區(qū)人力資源和社會保障局，地址：江蘇省揚州市xx區(qū)浦江路85號，負責人：不詳

　　復議請求：

　　請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。

　　事實及理由：

　　申請人因對被申請人于20xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。

　　上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。

　　其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的`情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。

　　綜上所述，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。

此致

揚州市xx區(qū)人民政府

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

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