有關(guān)工傷申請書范文匯編9篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天,我們會使用上申請書,申請書是我們提出請求時(shí)使用的一種文書。寫申請書真像想象中那么難嗎?下面是小編幫大家整理的工傷申請書10篇,歡迎閱讀與收藏。
工傷申請書 篇1
申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:
被申請人:住址:
法定代表人:
請求事項(xiàng):
請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由:
xx年7月8日9時(shí)左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。
住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元,單位已予全部報(bào)銷。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的`規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定為工傷。
此致
xx勞動和社會保障局
申請人:
工傷申請書 篇2
一:
申請人:王**,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽區(qū)**公司職工,住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號,電話:*********
被申請人:北京市******有限責(zé)任公司
地址:北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人:李** 職務(wù):董事長
電話:******** 郵編:1000**
申請事項(xiàng)和理由:
申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于****年**月**日已審理完結(jié),下達(dá)了[*****]*法民初字第***號民事判決書,并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元,至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息,承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
二:
申請人:王**
****年**月**日
附件:**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于xxxx年x月xx日,住xxxx.
被申請人:xxxxxxx公司。
法定代表人:xxxx
委托代理人:有無都可
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中,因xxxxx導(dǎo)致陳xxxxxxxxxxxxx,造成申請人陳xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
三:
申請人:xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文:
申請人:某某性別:x年齡:xx歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:123456789被申請人:某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請人:某某某年某月某日
工傷申請書 篇3
申請人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。
被申請單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX
請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:申請人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔(dān)任XX工作,在XX年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故,致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療X個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書 篇4
工傷認(rèn)定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
工傷申請書 篇5
申請人:尹**,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在**稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣**室。
請求事項(xiàng):
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉所長駕駛轎車帶領(lǐng)**去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉**死亡;**受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,**負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人**受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹**醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。
此致
申請人:尹**
20xx年12月25日
工傷申請書 篇6
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號-66666666。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒游赐V沟接行恢茫斐缮暾埲藊xx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書 篇7
申請人:xxx,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫xxx市,住址:湖北省xxx市長征路春風(fēng)巷47號,身份證號碼: 42xxxxxx67018 ,是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話136xxxx31.
被申請人:xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:xxx市xxx區(qū)虎頭山路5號。
法定代表人:xxx,任黨總支書記、所長職務(wù) 聯(lián)系電話:
請求事項(xiàng):
請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。
事實(shí)與理由:
申請人xxx是xxx市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在xxx市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元
工傷申請書 篇8
申請人:xx-x,年月日出生,漢族現(xiàn)住xx-xxx-x
被申請人:xx-x,女,年月日出生,漢族,現(xiàn)住XXXX
申請事項(xiàng):對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案,申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定,將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認(rèn)為,本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的',應(yīng)屬交通事故,其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此,現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
工傷申請書 篇9
申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話:區(qū)號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車間XX崗位操作工,聯(lián)系電話XXX。
請求事項(xiàng)
請求依法認(rèn)定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒游赐V沟接行恢,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
XXX
20xx年x月x日
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