保險(xiǎn)合同中的格式條款和霸王條款

　　淺析保險(xiǎn)合同中的格式條款和霸王條款

　　一、關(guān)于保險(xiǎn)合同與《合同法》 

　　根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，是雙方就保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除、保險(xiǎn)期限、保險(xiǎn)價(jià)值、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金給付等事項(xiàng)意思表示一致的結(jié)果。保險(xiǎn)合同是合同的一種，屬于合同中的雙務(wù)有償合同、附合合同、射幸合同和最大誠(chéng)信合同。保險(xiǎn)合同不僅受《保險(xiǎn)法》調(diào)整，還應(yīng)當(dāng)受《合同法》調(diào)整�！逗贤�法》是調(diào)整合同關(guān)系的一般法，《保險(xiǎn)法》是調(diào)整保險(xiǎn)行業(yè)和保險(xiǎn)合同的特別法。按照《立法法》有關(guān)規(guī)定，關(guān)于保險(xiǎn)合同，《保險(xiǎn)法》有規(guī)定的，優(yōu)先適用《保險(xiǎn)法》；《保險(xiǎn)法》未有規(guī)定或規(guī)定不明的，適用《合同法》。

　　《合同法》第一百二十七條規(guī)定：“工商行政管理部門和其他有關(guān)行政主管部門在各自的職權(quán)范圍內(nèi)，依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，對(duì)利用合同危害國(guó)家利益、社會(huì)公共利益的違法行為，負(fù)責(zé)監(jiān)督處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。”《合同違法行為監(jiān)督處理辦法》第四條規(guī)定：“各級(jí)工商行政管理機(jī)關(guān)在職權(quán)范圍內(nèi)，依照有關(guān)法律法規(guī)及本辦法的規(guī)定，負(fù)責(zé)監(jiān)督處理合同違法行為。”據(jù)此，工商機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《合同法》和《合同違法行為監(jiān)督處理辦法》等規(guī)定對(duì)保險(xiǎn)合同實(shí)施監(jiān)管。

　　二、保險(xiǎn)合同條款的類別

　　1.關(guān)于格式條款和霸王條款。

　　格式條款和霸王條款既有一定聯(lián)系，在概念和性質(zhì)上又有所區(qū)別。 《合同法》第三十九條第二款規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。”而對(duì)霸王條款，在法律上沒有正式的規(guī)定。一般認(rèn)為，霸王條款是一些經(jīng)營(yíng)者單方面制定，用于逃避法定義務(wù)、減免自身責(zé)任的不平等格式合同、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例等，限制消費(fèi)者權(quán)利，嚴(yán)重侵害群眾利益。

　　對(duì)格式條款的認(rèn)定具有動(dòng)態(tài)性，同一種保險(xiǎn)合同，投保人和投保過程不同，認(rèn)定結(jié)果就可能不同。對(duì)霸王條款的認(rèn)定是靜態(tài)的，并不因消費(fèi)者的不同而存在區(qū)別。格式條款不一定是霸王條款，而霸王條款往往是格式條款。采用格式條款訂立合同是合法的合同形式，霸王條款則不合法。格式條款只有在法定情形下才無效�！侗ｋU(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條

　　上海工商注冊(cè)： 款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容……未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力�！�

　　2.需要審批或備案的條款。

　　大多數(shù)保險(xiǎn)合同往往在其第一條或第二條就作出 “本保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證及其所附條款、投保單、與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、變更申請(qǐng)書及其他書面協(xié)議組成”規(guī)定。根據(jù)《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，保險(xiǎn)合同條款可以分為3類：經(jīng)過審批的合同條款，已經(jīng)備案的合同條款，既不需要審批也不需要備案的條款。在同一份保險(xiǎn)合同中，可能同時(shí)存在以上3種類型的`條款。

　　《保險(xiǎn)法》第一百三十六條規(guī)定：“關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)社會(huì)公眾利益和防止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的原則。其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案。”然而在現(xiàn)實(shí)中，一些保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)代理人在與投保人協(xié)商保險(xiǎn)合同事宜時(shí)，往往故意規(guī)避其中減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，從而導(dǎo)致該部分條款在個(gè)案中成為格式條款。雙方一旦發(fā)生糾紛，保險(xiǎn)人往往以“合同條款經(jīng)過國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批（備案）”為理由，推卸責(zé)任。

　　3.既不需要審批也不需要備案的條款。

　　相對(duì)而言，保險(xiǎn)合同中既不需要審批也不需要備案的條款，是保險(xiǎn)行業(yè)霸王條款的“重災(zāi)區(qū)”。由于缺少事前監(jiān)督管理，這些條款大多數(shù)由保險(xiǎn)公司以“與合同有關(guān)的投保文件、聲明、批注、附貼批單、通知、聲明和店堂告示或者行業(yè)慣例”等形式單方面制定，是限制投保人權(quán)利、逃避保險(xiǎn)人法定義務(wù)、減免保險(xiǎn)人責(zé)任的不平等格式條款，嚴(yán)重侵害投保人合法權(quán)益，是典型的霸王條款。

　　三、我國(guó)現(xiàn)行保險(xiǎn)合同中的霸王條款分析

　　筆者認(rèn)為，可以把現(xiàn)行保險(xiǎn)合同中的霸王條款分為“先天”違法型格式條款和違規(guī)操作型格式條款。

　　1.“先天”違法型格式條款。

　　“先天”違法型格式條款是指保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容本身違反了《合同法》、《保險(xiǎn)法》等法律規(guī)定，無論該條款是否經(jīng)過審批、備案或雙方同意，均對(duì)消費(fèi)者合法權(quán)益構(gòu)成侵害的格式條款。這種類型的格式條款在國(guó)家有關(guān)部門加大監(jiān)管

　　上海工商注冊(cè)： 力度、行業(yè)發(fā)展日趨成熟的背景下逐漸減少。但是，在部分保險(xiǎn)合同中仍然或多或少地存在。

　　（1）違法設(shè)置偏高免賠 率，轉(zhuǎn)嫁自身經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)

　　典型條款：某保險(xiǎn)公司家庭自用機(jī)動(dòng)車輛損失保險(xiǎn)條款中第八條第二項(xiàng)規(guī)定：“被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的損失應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)責(zé)賠償?shù)模瑹o法找到第三方時(shí)，免賠 率為30%�！�

　　點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)人理賠后，依法取得代位求償權(quán)。如果由于投保人的故意或者重大過失致使保險(xiǎn)人不能行使代位求償權(quán)的，保險(xiǎn)人扣減或要求返還相應(yīng)的保險(xiǎn)賠償金。除此之外，保險(xiǎn)人能否實(shí)際從第三方責(zé)任人那里獲得賠償，是其自身應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。上述條款不管投保人是否故意或者有重大過失，一律實(shí)行30%免賠 率，實(shí)質(zhì)上是保險(xiǎn)人將自身的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)分散轉(zhuǎn)嫁給了投保人。該條款屬于提供格式條款一方免除自身責(zé)任，排除對(duì)方主要權(quán)利，違反了《合同法》和《保險(xiǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)屬無效。

　�。�2）通過高保低賠獲取不當(dāng)?shù)美�，行業(yè)慣例亦違法

　　典型條款：某保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車輛商業(yè)保險(xiǎn)條款關(guān)于“按投保時(shí)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車的新車購置價(jià)確定保險(xiǎn)金額的”有關(guān)賠付規(guī)定。

　　點(diǎn)評(píng)：《保險(xiǎn)法》第五十五條規(guī)定：“保險(xiǎn)金額不得超過保險(xiǎn)價(jià)值。超過保險(xiǎn)價(jià)值的，超過部分無效，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)退還相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)�！� 按新車價(jià)值投保，按舊車價(jià)值理賠，即所謂“高保低賠”。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)依法按照不當(dāng)?shù)美�退回相�?yīng)保費(fèi)，并賠償投保人因此受到的損失�？墒牵�經(jīng)保監(jiān)會(huì)批復(fù)同意的有關(guān)機(jī)動(dòng)車商業(yè)保險(xiǎn)合同基本條款里，卻明確寫著保險(xiǎn)金額按照新車價(jià)格計(jì)算，明顯超過保險(xiǎn)條款確定的保險(xiǎn)價(jià)值。

　　（3）無責(zé)免賠屬轉(zhuǎn)嫁代位追償風(fēng)險(xiǎn)

　　典型條款：某保險(xiǎn)公司專用機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)及費(fèi)率條款第十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)車輛發(fā)生道路交通事故，保險(xiǎn)人根據(jù)駕駛?cè)嗽诮煌ㄊ鹿手兴��?fù)事故責(zé)任比例相應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任�！备鶕�(jù)該規(guī)定，如果保險(xiǎn)車輛一方無事故責(zé)任，則保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　點(diǎn)評(píng)：該條款錯(cuò)誤理解了保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，向消費(fèi)者轉(zhuǎn)嫁了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)的代位追償風(fēng)險(xiǎn)�！侗ｋU(xiǎn)法》第六十條規(guī)定：“因第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人自向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金之日起，在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險(xiǎn)人對(duì)第三者請(qǐng)求賠償?shù)臋?quán)利�！�

　�。�4）濫用保險(xiǎn)補(bǔ)償原則，違反最大誠(chéng)信原則

　　典型條款：某保險(xiǎn)公司附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)第六條規(guī)定：“如果被保險(xiǎn)人按政府規(guī)定取得補(bǔ)償，或從其他社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及單位、個(gè)人給付取得補(bǔ)償，我們僅對(duì)實(shí)際住院費(fèi)用扣除被保險(xiǎn)人取得補(bǔ)償后的剩余部分按照第四條所述方式承擔(dān)給付責(zé)任�！�

　　點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)法理上的補(bǔ)償原則是指當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生損失時(shí)，通過保險(xiǎn)人的補(bǔ)償使被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益恢復(fù)到原來水平，被保險(xiǎn)人不能因損失而通過保險(xiǎn)人（保險(xiǎn)公司）得到額外收益的原則。該條款涉及的住院費(fèi)、住院手術(shù)費(fèi)和醫(yī)院雜項(xiàng)費(fèi)屬費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，如果適用補(bǔ)償原則只予以部分報(bào)銷，必須在訂立合同時(shí)明確告知消費(fèi)者，由其自愿選擇是否投保。如未進(jìn)行明確說明，根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，合同中關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款不產(chǎn)生效力。而且，根據(jù)該條款，參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人未少交保險(xiǎn)費(fèi)，卻只能報(bào)銷剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用，既不公平也不合理，違反了保險(xiǎn)合同的最大誠(chéng)信原則。投保人與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同和從政府獲得行政給付、從社會(huì)福利機(jī)構(gòu)獲得福利待遇、從其他非保險(xiǎn)單位與個(gè)人獲得救濟(jì)或捐助是不同的法律關(guān)系，投保人在不同法律關(guān)系中分別履行了義務(wù)，就應(yīng)當(dāng)享有相應(yīng)的權(quán)利。

　�。�5）自己代理調(diào)費(fèi)率，單方變更實(shí)侵權(quán)

　　典型條款：某保險(xiǎn)公司的附加重大疾病保險(xiǎn)條款中規(guī)定：“當(dāng)我們厘定費(fèi)率時(shí)采用的預(yù)定重大疾病發(fā)生率與實(shí)際重大疾病發(fā)生率發(fā)生偏離，足以影響保險(xiǎn)費(fèi)率水平的，我們將調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)率。保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整針對(duì)所有被保險(xiǎn)人或同一投保年齡的所有被保險(xiǎn)人。我們進(jìn)行保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整后，您應(yīng)按照調(diào)整后的保險(xiǎn)費(fèi)率交納續(xù)期保險(xiǎn)費(fèi)。”

　　點(diǎn)評(píng)：費(fèi)率是保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容之一，對(duì)其調(diào)整實(shí)際上是對(duì)合同內(nèi)容作出了實(shí)質(zhì)變更。對(duì)此，投保人不僅享有知情權(quán)，而且根據(jù)《合同法》規(guī)定，非經(jīng)當(dāng)事人協(xié)商一致，任何一方無權(quán)擅自變更或解除合同。調(diào)整費(fèi)率必須征得對(duì)方同意，保險(xiǎn)公司不能獨(dú)享費(fèi)率調(diào)整權(quán)。而且，按照相關(guān)規(guī)定，短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以適用浮動(dòng)費(fèi)率，而上述保險(xiǎn)公司擅自將浮動(dòng)費(fèi)率的范圍擴(kuò)大至長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并概括性地要求投保人都必須接受保險(xiǎn)公司的費(fèi)率調(diào)整，不僅使保險(xiǎn)公司能夠獨(dú)享費(fèi)率調(diào)整權(quán)，而且變相強(qiáng)制投保人投保，剝奪了消費(fèi)者的自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，是明顯違法和不平等的。

　　2.“違規(guī)操作型”格式條款案例點(diǎn)評(píng)。

　　“違規(guī)操作型”格式條款是指保險(xiǎn)公司及其工作人員違反法定的合同訂立程序，用盡自身法定權(quán)利，規(guī)避或者疏于履行法定義務(wù)，導(dǎo)致投保人實(shí)質(zhì)上未了解或未被告知相關(guān)條款內(nèi)容而形成的格式條款甚至霸王條款。

　　（1）理賠通知書自定免責(zé)

　　上海工商注冊(cè)：典型案例：王先生在某保險(xiǎn)公司購買了機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)，出事故理賠時(shí)，才知道其出示的車險(xiǎn)理賠通知書上有“住院才報(bào)銷”、“按醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷傷者醫(yī)療費(fèi)”等條款，并被口頭告知“不住院無護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)”等很多不予報(bào)銷的情況。王先生提出異議，保險(xiǎn)公司稱“公司的內(nèi)部政策性文件就是這樣規(guī)定的”。

　　點(diǎn)評(píng)：保險(xiǎn)合同不僅包括保險(xiǎn)合同條款本身，還包括與保險(xiǎn)合同密切相關(guān)的保戶理賠須知、保險(xiǎn)公司理賠規(guī)定等其他文件。這些文件大多涉及保險(xiǎn)人的責(zé)任免除，與投保人、被保險(xiǎn)人、保險(xiǎn)受益人的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)，是出險(xiǎn)后理賠的重要依據(jù)，保險(xiǎn)人在簽訂保險(xiǎn)合同前必須向投保人提供所有相關(guān)文件，并作明確說明。如事前未出示，或出示了未進(jìn)行明確說明，根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除的條款不產(chǎn)生法律約束力。保險(xiǎn)公司在合同之外，強(qiáng)迫消費(fèi)者接受事前不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險(xiǎn)責(zé)任，嚴(yán)重侵犯了消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，屬于典型的霸王條款。

　�。�2）合同簽訂藏貓膩

　　典型案例：某保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員向周女士推銷一款保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)稱“買保險(xiǎn)比在銀行存錢好得多，想用錢時(shí)取也方便，還能借款、貸款”，周女士于是將銀行存款轉(zhuǎn)存到了保險(xiǎn)公司指定的賬戶，并在業(yè)務(wù)員提供的個(gè)人保險(xiǎn)投保單和分紅保險(xiǎn)說明書上簽字確認(rèn)。之后，周女士研究完整的保險(xiǎn)合同才發(fā)現(xiàn)此保險(xiǎn)對(duì)自己無意義，要求解除合同并要求保險(xiǎn)公司退還保費(fèi)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其可以退還保費(fèi)，但需要扣除所交保險(xiǎn)費(fèi)的58%作為手續(xù)費(fèi)。

　　點(diǎn)評(píng)：從該保險(xiǎn)合同的訂立過程看，在保險(xiǎn)合同載明的生效日期前，投保人僅僅看到了完整保險(xiǎn)合同文本7個(gè)組成部分中的個(gè)人保險(xiǎn)投保單、分紅保險(xiǎn)聲明書兩部分文本，保險(xiǎn)公司對(duì)其他部分未盡到法定的重點(diǎn)提示或明確說明義務(wù)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》和《合同法》的規(guī)定，這些內(nèi)容中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款應(yīng)屬無效。鑒于《保險(xiǎn)法》中沒有針對(duì)保險(xiǎn)人利用格式合同限制消費(fèi)者權(quán)益的行為設(shè)定罰則，工商機(jī)關(guān)可依法對(duì)保險(xiǎn)人作出行政處罰。

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