醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案[合集]

　　為確保事情或工作順利開展，就不得不需要事先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點(diǎn)。制定方案需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案，希望對(duì)大家有所幫助。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案1

　　為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導(dǎo)思想

　　以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導(dǎo)競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫(yī)療安全；以目標(biāo)治理為主線，強(qiáng)化治理力度。努力完成各項(xiàng)醫(yī)療工作和任務(wù)。

　　二、目標(biāo)與任務(wù)

　�。ㄒ唬┰簝�(nèi)感染管理

　　加強(qiáng)院內(nèi)感染知識(shí)宣教和培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染意識(shí)，成立院感控制機(jī)構(gòu)，完善科室工作措施，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。

　　（二）醫(yī)療安全管理

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，急診急救工作領(lǐng)導(dǎo)小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組的職能，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，嚴(yán)格各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。認(rèn)真開展醫(yī)療安全知識(shí)宣教，深入學(xué)習(xí)崗位差錯(cuò)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴(yán)格落實(shí)差錯(cuò)事故登記上報(bào)制度。及時(shí)完善各種醫(yī)療文書，履行各項(xiàng)簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅(jiān)持會(huì)診制度，認(rèn)真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠(yuǎn)程會(huì)診。加強(qiáng)醫(yī)療行風(fēng)建設(shè)，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。

　　（三）醫(yī)療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細(xì)化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導(dǎo)檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責(zé)任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，定期召開例會(huì)，匯總檢查結(jié)果，找出問題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單的規(guī)范化書寫，不斷增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療文書質(zhì)量。及時(shí)督導(dǎo)住院醫(yī)師按時(shí)完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應(yīng)在一個(gè)工作日內(nèi)完成。切實(shí)注重病歷內(nèi)涵質(zhì)量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質(zhì)病歷評(píng)選活動(dòng)。

　　（四）護(hù)理質(zhì)量管理

　　建立護(hù)理治理機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)。護(hù)理部在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立開展全院的護(hù)理工作。制定切實(shí)可行的護(hù)理工作計(jì)劃，定期督導(dǎo)落實(shí)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題加以整改。進(jìn)一步規(guī)范各種護(hù)理文書，根據(jù)具體疾病制定出合理的護(hù)理方案。以多種形式加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，包括到上級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，每月開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)以及“三基”考試。嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，嚴(yán)懲護(hù)理差錯(cuò)，護(hù)理責(zé)任人應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，勤檢查，重督導(dǎo)，竭力避免因護(hù)理失誤引起的醫(yī)療糾紛。

　　（五）醫(yī)技質(zhì)量管理

　　加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，積累經(jīng)驗(yàn)，不斷提高診斷水平。利用現(xiàn)有設(shè)備，搞好設(shè)備維護(hù)及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺(tái)設(shè)備的使用價(jià)值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)�；�驗(yàn)室要積極接受新知識(shí)、新技術(shù)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好各種檢查工作的登記、報(bào)表工作。

　　（六）深化構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

　　持續(xù)加強(qiáng)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》宣傳工作，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，從源頭上強(qiáng)化醫(yī)療糾紛預(yù)防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制。提高醫(yī)患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮�(guī)范服務(wù)行為，嚴(yán)肅查處各種過度醫(yī)療

　　嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅(jiān)持開展“三合理”督導(dǎo)檢查。尊重患者權(quán)利，重視人文關(guān)懷。嚴(yán)防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴(yán)格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務(wù)人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾暎�明確職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質(zhì)量安全全面提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的首要任務(wù)。各單位要制定醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責(zé)任分工。要有主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓的.工作理念，強(qiáng)化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強(qiáng)督導(dǎo)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度、量化考核指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，將檢查結(jié)果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對(duì)出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量不良事件的部門和個(gè)人取消評(píng)優(yōu)評(píng)先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組專家對(duì)各單位醫(yī)療質(zhì)量管理工作開展情況進(jìn)行全面評(píng)估檢查，對(duì)存在問題的單位進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　�。ㄈ�）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鞏固提升。各單位要總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，做好宣傳報(bào)道，醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案2

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的監(jiān)督考核、動(dòng)態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評(píng)價(jià)，建立健全并深化落實(shí)系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)控制體系和評(píng)價(jià)辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，在《醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定的基礎(chǔ)上制定本方案。

　　一、目的

　�。ㄒ唬┙�立質(zhì)量與安全管理的長效管理和考核機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成醫(yī)院質(zhì)量文化。

　�。ǘ�）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評(píng)價(jià)，不斷提升質(zhì)量與安全管理水平。

　　（三）建立質(zhì)量與安全管理的院科兩級(jí)管理體系，加強(qiáng)科室間溝通協(xié)作，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。

　�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。

　　二、xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系（附件1-2）

　　醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系，是系統(tǒng)的評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。通過對(duì)醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)和分析，充分運(yùn)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各相關(guān)臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的質(zhì)量與安全管理和實(shí)施情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的科學(xué)化管理和持續(xù)改進(jìn)。

　　三、綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系(附件3-18)

　　實(shí)施綜合質(zhì)量目標(biāo)管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與安全指標(biāo)體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實(shí)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，是切實(shí)落實(shí)“三好一滿意”活動(dòng)的有力舉措。

　　我院的綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系本著實(shí)事求是、合理規(guī)范、操作性強(qiáng)、便于考核評(píng)價(jià)和橫向比較的原則設(shè)計(jì)。

　�。ㄒ唬┡R床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量考核體系滿分100分，由科室管理與服務(wù)質(zhì)量、質(zhì)量指標(biāo)三方面內(nèi)容組成。

　�。ǘ�）考核指標(biāo)分三檔賦分，醫(yī)院下達(dá)的相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)計(jì)為二檔，上浮一定比例計(jì)為一檔，下降一定比例計(jì)為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達(dá)到的指標(biāo)不分檔，按照一檔計(jì)分；一票否決指標(biāo)不賦予分值，其他相關(guān)內(nèi)容另外設(shè)立加分指標(biāo)。

　�。ㄈ�）重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質(zhì)量與安全管理的.重點(diǎn)監(jiān)控內(nèi)容，在綜合質(zhì)量管理考核中執(zhí)行更加嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.重點(diǎn)部門：麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、內(nèi)鏡室、血液凈化、產(chǎn)房、新生兒監(jiān)護(hù)室、供應(yīng)室、感染/肝病科。

　　2.關(guān)鍵環(huán)節(jié)：

　　2.1急診綠色通道的管理；

　　2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；

　　2.3毒、麻、精藥品管理；

　　2.4檢驗(yàn)標(biāo)本的采集以及危急值報(bào)告登記管理；

　　2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護(hù)管理；

　　2.6醫(yī)療、護(hù)理核心制度落實(shí)；

　　2.7患者十大安全目標(biāo)的管理；

　　2.8手術(shù)前后的護(hù)理管理；

　　2.9入院（轉(zhuǎn)科）護(hù)理；

　　2.10出院護(hù)理；

　　2.11健康教育；

　　2.12護(hù)理查對(duì)落實(shí)；

　　2.13各種管道的管理，如呼吸機(jī)、泌尿道插管、動(dòng)靜脈插管、引流管等；

　　2.14手術(shù)切口的管理；

　　2.15手衛(wèi)生管理；

　　2.16抗菌藥物應(yīng)用管理；

　　2.17多重耐藥菌管理；

　　3.薄弱環(huán)節(jié)

　　3.1節(jié)假日及夜間值班的質(zhì)量與安全管理；

　　3.2低年資工作人員的質(zhì)量與安全管理；

　　3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質(zhì)量與安全管理。

　　四、考核及獎(jiǎng)勵(lì)辦法

　�。ㄒ唬┛己�

　　1.月度考核：各相關(guān)職能部門根據(jù)職責(zé)分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》進(jìn)行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元的最終考核成績報(bào)財(cái)務(wù)科，實(shí)現(xiàn)考核成績與各科室、護(hù)理單元獎(jiǎng)金掛鉤。

　　2.季度考核：各相關(guān)職能部門根據(jù)《xx縣人民醫(yī)院質(zhì)量與安全指標(biāo)體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質(zhì)量管理考核體系》，隨機(jī)抽取相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)，每季度組織一次全院范圍的專項(xiàng)質(zhì)量考核，考核成績計(jì)入當(dāng)月綜合質(zhì)量管理考核成績。

　　3.日�？己耍焊飨嚓P(guān)職能部門不定期根據(jù)醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)的工作重點(diǎn)，隨機(jī)開展對(duì)臨床醫(yī)技科室及護(hù)理單元的抽查工作，被查科室成績計(jì)入當(dāng)月本科室綜合質(zhì)量管理考核成績。

　　4.滿意度調(diào)查：將滿意度調(diào)查與綜合質(zhì)量管理考核工作有機(jī)結(jié)合，出院患者滿意率是考核科室和護(hù)理單元醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。

　�。ǘ�）反饋

　　1.每月各相關(guān)職能部門組織召開質(zhì)量管理專題會(huì)：分析本月質(zhì)量指標(biāo)值，查找問題；并將本月各相關(guān)職能部門的檢查考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，對(duì)存在的質(zhì)量與安全問題，由相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤；

　　2.每季度召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解決方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。

　　3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果在醫(yī)院辦公網(wǎng)上公布，對(duì)發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)、存在的缺陷、不良事件等在月會(huì)通報(bào)。

　　4.每季度由各相關(guān)職能部門匯總質(zhì)量與安全管理情況，出一期簡報(bào)。

　　（三）獎(jiǎng)懲辦法

　　1.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元綜合質(zhì)量檢查與考核成績作為科主任、護(hù)士長考核的重要依據(jù)。

　　2.臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元按照月度考核成績計(jì)算獎(jiǎng)金系數(shù)。

　�。�1）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績?cè)?5分（含95分）以上者，獎(jiǎng)金系數(shù)為1。

　�。�2）臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元考核成績低于95分者，獎(jiǎng)金系數(shù)為考核成績95%。

　�。�3）當(dāng)該月有質(zhì)控辦組織的檢查時(shí)，臨床醫(yī)技科室、護(hù)理單元月度考核成績計(jì)算公式為：

　　月度考核成績=質(zhì)控辦檢查成績×60%＋日常考核成績×40%。

　　4.一票否決項(xiàng)目僅否決所在欄目的分值。

　　5.年終設(shè)置質(zhì)量與安全管理獎(jiǎng)，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量目標(biāo)完成好并且質(zhì)量與考核成績前三名的科室、護(hù)理單元進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法視年度質(zhì)量與安全管理情況另行規(guī)定。

　　6.質(zhì)量檢查考核結(jié)果年度排名后三位的科室、護(hù)理單元，取消其先進(jìn)科室評(píng)選資格，同時(shí)取消科主任、護(hù)士長先進(jìn)個(gè)人評(píng)選資格。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案3

　　為規(guī)范我院病歷質(zhì)量控制與管理，提高醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法(20xx年版)》、《湖南省病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(案)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(20xx年版)》及我院《病歷管理制度》，特制定本方案。

　　1.病歷質(zhì)量控制組織體系

　　1.1科室的一級(jí)病歷質(zhì)量控制

　　由科主任、護(hù)士長和質(zhì)控員（質(zhì)控員名單見附件3）等組成一級(jí)病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)科內(nèi)病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，及時(shí)自查、自檢本科的病歷質(zhì)量，嚴(yán)格要求科內(nèi)醫(yī)師的病歷書寫。

　　1.2院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組的二級(jí)病歷質(zhì)量控制

　　1.2.1院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組（名單見附件2）不定期或定期抽查全院各科病歷，審查和評(píng)估各科的病歷質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。重點(diǎn)檢查有重大搶救記錄的病歷、疑難病例、死亡病例、手術(shù)后10天內(nèi)死亡病歷或有缺陷、糾紛的病歷。

　　1.2.2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)質(zhì)控平臺(tái)的建設(shè)和完善，借助信息化手段實(shí)行全面病歷質(zhì)量控制，及時(shí)反饋，及時(shí)更正，每月形成質(zhì)控考核通報(bào)。

　　1.2.3不定期參加各病房教學(xué)查房，主任查房，參加病房重大搶救、全院會(huì)診、疑難病例討論、新開展的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)討論、死亡病例討論等，督查各種記錄完成情況。

　　1.2.4定期開展圍術(shù)期管理檢查、危急值檢查、臨床合理用血檢查等，督查各種制度執(zhí)行情況。

　　2.全院病歷質(zhì)量控制日常工作由質(zhì)控科負(fù)責(zé)，包括全院性病歷質(zhì)控培訓(xùn)、定期的全院性病歷質(zhì)量檢查組織、每月質(zhì)控病歷的總結(jié)分析和持續(xù)改進(jìn)。

　　3.醫(yī)院對(duì)病歷檢查的具體實(shí)施

　　3.1環(huán)節(jié)質(zhì)控：以質(zhì)控平臺(tái)的實(shí)時(shí)控制為主，現(xiàn)場檢查病歷為補(bǔ)充，原則上要求質(zhì)控平臺(tái)的實(shí)時(shí)質(zhì)控要做到全面覆蓋；現(xiàn)場檢查每月2至3次，病歷數(shù)每個(gè)科室不少于5份。由質(zhì)控科組織，院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員、科室質(zhì)控員參加。

　　3.2終末質(zhì)控：重點(diǎn)檢查死亡病歷及C、D型病歷，死亡病歷每份檢查，C、D型病歷隨機(jī)抽查，原則上每個(gè)病區(qū)不少于10份，質(zhì)控科負(fù)責(zé)完成。

　　3.3優(yōu)秀病歷的抽查評(píng)審：每月由質(zhì)控科抽取全院上一個(gè)月歸檔的C、D型病歷20份，由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成。

　　4.病歷質(zhì)量的審核

　　病歷質(zhì)量的評(píng)定堅(jiān)持公平、公正、公開的原則。由質(zhì)控科匯總、記錄檢查病歷所存在的缺陷，交由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組審核，審核后交經(jīng)管辦，直接納入科室及個(gè)人獎(jiǎng)金中。

　　5.保障措施

　　5.1醫(yī)院給予質(zhì)控經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

　　5.1.1住院病歷質(zhì)控費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：A、B型病歷，1.5元／份，A、B型手術(shù)病歷5元／份，醫(yī)護(hù)比為2：l；C、D型病歷，10元／份，醫(yī)護(hù)比為3：1；死亡病歷，100元／份，醫(yī)護(hù)比為4：1。以科室為單位統(tǒng)計(jì)、發(fā)放。

　　5.1.2急診科質(zhì)控費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：僅給予存檔死亡病歷質(zhì)控費(fèi)，20元／份，醫(yī)護(hù)比為3：1。院前急救病歷質(zhì)控費(fèi)用為20元／份，以存檔病歷數(shù)為統(tǒng)計(jì)數(shù)。

　　5.1.3臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)控員費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不低于：200元／科·月。

　　5.1.4院級(jí)終末病歷競賽費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：每月抽取全院上一個(gè)月出院的C、D型病歷20份，重點(diǎn)抽查死亡病歷，由院級(jí)病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員完成，原則上每人2份，50元／份。

　　5.1.5院級(jí)質(zhì)控小組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：全院質(zhì)控費(fèi)用的10%。

　　5.1.6歸檔病歷的質(zhì)控費(fèi)用不論病歷涉及多少科室，均只發(fā)放給最終負(fù)責(zé)質(zhì)控的質(zhì)控員，死亡病歷討論應(yīng)有醫(yī)務(wù)科參加。

　　5.1.7參加全院死亡病例討論會(huì)的'專家按全院會(huì)診對(duì)待，參加全院死亡病例討論會(huì)的院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科等人員費(fèi)用不從此支出。

　　5.2病歷質(zhì)量管理的獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

　　5.2.1歸檔病歷中A、B型病歷10元/份，C、D型病歷20元/份給予主管醫(yī)師。

　　5.2.2優(yōu)秀病歷給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：I級(jí)病歷(每份歸檔病歷)獎(jiǎng)200元到主管醫(yī)師。

　　5.2.3對(duì)檢查中存在III級(jí)及以上級(jí)別的歸檔病歷給予處罰：每份III級(jí)病歷主管醫(yī)生100元、質(zhì)控員50元、科主任50元；Ⅳ級(jí)病歷主管醫(yī)生200元、質(zhì)控員100元、科主任100元；V級(jí)病歷主管醫(yī)生500元、質(zhì)控員200元、科主任200元。

　　5.2.4對(duì)運(yùn)行病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的缺陷給予處罰：輕度缺陷不處罰，只對(duì)中、重度缺陷給予處罰，中度缺陷處罰科室5元／個(gè)，重度缺陷處罰科室100元／個(gè)。

　　6.病歷中未體現(xiàn)出三級(jí)醫(yī)師查房者一律按III級(jí)病歷對(duì)待；上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)對(duì)查房記錄審核、簽名者，按中度缺陷處理。

　　7.病歷歸檔制度：出院病歷應(yīng)最遲于病人出院后7日內(nèi)歸檔，每份推遲一天處罰科室10元，累加罰款，每月6號(hào)前應(yīng)將上月出院病歷歸檔病案室。

　　8.危急值報(bào)告制度：登記不完善者，每次處罰科室5元，違反危急值處理流程，每次處罰科室50元，由此造成的不良后果，追究相關(guān)人員責(zé)任。

　　9.醫(yī)療質(zhì)量月分析：未完成處罰科室100元/月次。

　　10.住院時(shí)間超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度：違反本規(guī)定者，處罰科室50元／人·次，因此造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療賠償?shù)群蠊�，由�?dāng)事科室承擔(dān)一切責(zé)任。

　　11.三級(jí)醫(yī)師查房制度的考核標(biāo)準(zhǔn)：

　　11.1缺三級(jí)查房處罰科室200元／月；

　　11.2要求每月開展三級(jí)查房4次科室（五官科2次），每缺1次或更改時(shí)間未注明未報(bào)告處罰科室50元。

　　11.3要求每月開展三級(jí)查房2次科室，缺1次處罰科室100元/次。

　　12.疑難病例討論考核標(biāo)準(zhǔn)：

　　12.1參照三級(jí)查房次數(shù)要求，每月三級(jí)查房次數(shù)4次科室要求開展疑難病例討論2次，每月三級(jí)查房次數(shù)2次科室要求開展疑難病例討論1次；

　　12.2缺疑難病例討論者，處罰科室200元／月；

　　12.3要求每月開展2次者，每缺1次處罰科室100元。

　　13.病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：

　　檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷及評(píng)審結(jié)果及時(shí)反饋回相關(guān)科室。同時(shí)所有I、III、Ⅳ、V級(jí)病歷在全院通報(bào)。存在III級(jí)及以上級(jí)別病歷的科室，由科主任及質(zhì)控員對(duì)照病歷書寫規(guī)范組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并進(jìn)行改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科將在2周內(nèi)檢查學(xué)習(xí)內(nèi)容，未組織學(xué)習(xí)的科室將給予加倍處罰。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案4

　　根據(jù)《關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績效考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的指導(dǎo)意見（試行）》（國衛(wèi)辦基層〔20xx〕9號(hào)）《關(guān)于印發(fā)廣西推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2021〕102號(hào)）《梧州市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)2021年重點(diǎn)任務(wù)清單具體工作任務(wù)安排表》和《關(guān)于加強(qiáng)蒙山縣本級(jí)事業(yè)單位績效工資總量核定管理工作的通知》（蒙人社字〔20xx〕31號(hào)）等要求，為進(jìn)一步落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)，推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，發(fā)揮縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率，確�；�本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制，提高工作效率，明確功能定位，推進(jìn)我縣分級(jí)診療制度建設(shè)�，F(xiàn)制定我縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核實(shí)施方案。

　　一、目標(biāo)和原則

　　（一）工作目標(biāo)。

　　建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核機(jī)制，落實(shí)二級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時(shí)，進(jìn)一步發(fā)揮績效考核導(dǎo)向作用，以醫(yī)共體建設(shè)評(píng)判為抓手，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。我縣4家二級(jí)公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室納入績效考核，評(píng)估結(jié)果與醫(yī)改相關(guān)資金、醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績效工資總量核定等掛鉤。

　　（二）基本原則

　　1.堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，結(jié)合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基層衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀等，科學(xué)合理設(shè)置指標(biāo)的權(quán)重和標(biāo)準(zhǔn)，提升績效考核的精準(zhǔn)性。

　　2.堅(jiān)持公益性導(dǎo)向，強(qiáng)化激勵(lì)約束。堅(jiān)持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，發(fā)揮績效考核的激勵(lì)和約束作用，通過建立健全公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的考核機(jī)制，促進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)政策落地見效。

　　3.堅(jiān)持信息化支撐，確保真實(shí)客觀。充分發(fā)揮信息化技術(shù)在績效考核中的支撐作用，關(guān)鍵數(shù)據(jù)從衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)、衛(wèi)生財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計(jì)、病案首頁及醫(yī)療保障系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中提取，保證數(shù)據(jù)信息自動(dòng)生成，確�？己私Y(jié)果真實(shí)客觀。

　　二、績效考核主體和對(duì)象

　　（一）考核主體。由縣衛(wèi)生健康局組織開展我縣的二級(jí)公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)共體總院負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的考核工作。在績效考核過程中吸納社會(huì)公眾、患者代表等參與滿意度調(diào)查。

　�。ǘ�）考核對(duì)象�？冃Э己藢�(duì)象是我縣政府舉辦的4家二級(jí)公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室。

　　三、績效考核指標(biāo)體系

　�。ㄒ唬┐逍l(wèi)生室績效考核。指標(biāo)體系由綜合管理、公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面20項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，其中根據(jù)工作實(shí)際，可適當(dāng)增補(bǔ)相關(guān)績效考核指標(biāo)。

　　1.綜合管理。具體考核機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、信息管理、財(cái)務(wù)管理和醫(yī)保管理，政策宣傳和信息上報(bào)，計(jì)生藥具藥品服務(wù)。

　　2.公共衛(wèi)生服務(wù)。具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展的數(shù)量和質(zhì)量，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等工作。

　　3.基本醫(yī)療服務(wù)。具體考核醫(yī)療工作服務(wù)數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范用藥、醫(yī)療安全等，提供的康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)，危急重初步現(xiàn)場急救與轉(zhuǎn)診服務(wù)，傳染病或疑似病人的轉(zhuǎn)診等。

　　4.滿意度評(píng)價(jià)。采用日常性督查、上級(jí)抽查、群眾參與評(píng)價(jià)相結(jié)合。

　　（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核。指標(biāo)體系由服務(wù)提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)等4個(gè)方面30項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，其中部分指標(biāo)作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適當(dāng)增補(bǔ)相關(guān)績效考核指標(biāo)。

　　1.服務(wù)提供。重點(diǎn)評(píng)價(jià)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位、服務(wù)效率、醫(yī)療質(zhì)量與安全。通過基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等指標(biāo)考核功能定位情況；通過人員負(fù)荷指標(biāo)考核醫(yī)療資源利用效率；通過合理用藥、院內(nèi)感染等指標(biāo)考核基層醫(yī)療質(zhì)量與安全。

　　2.綜合管理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)管理、信息管理和協(xié)同服務(wù)。通過經(jīng)濟(jì)管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)的合理性；通過信息管理指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)信息化功能實(shí)現(xiàn)情況；通過雙向轉(zhuǎn)診、一體化管理考核協(xié)同服務(wù)情況。

　　3.可持續(xù)發(fā)展。重點(diǎn)評(píng)價(jià)人力配置和人員結(jié)構(gòu)情況。通過人力配置指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展?jié)摿�；通過人員結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源配置合理性。

　　4.滿意度評(píng)價(jià)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度�；颊邼M意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)效益的重要體現(xiàn)；醫(yī)務(wù)人員滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。

　�。ㄈ�）二級(jí)公立醫(yī)院績效考核。指標(biāo)體系由醫(yī)改綜合工作和醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)等6方面30個(gè)指標(biāo)，其中部分指標(biāo)作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測(cè)指標(biāo)，適當(dāng)增補(bǔ)黨的建設(shè)相關(guān)績效考核指標(biāo)。

　　1.醫(yī)改綜合工作。通過現(xiàn)代醫(yī)院管理和疫情防控等進(jìn)行日常工作評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設(shè)評(píng)價(jià)分級(jí)診療制度建設(shè)，參與國家公立醫(yī)院績效考核及政府指令性工作評(píng)價(jià)以獎(jiǎng)代補(bǔ)工作。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量。通過出院患者三級(jí)手術(shù)占比、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標(biāo)，考核監(jiān)測(cè)醫(yī)院功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和醫(yī)療服務(wù)。

　　3.運(yùn)營效率。通過考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)間接反映政府落實(shí)辦醫(yī)責(zé)任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)合理性，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)收支平衡、略有結(jié)余，有效體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的目標(biāo)。通過考核門診和住院患者次均費(fèi)用變化，衡量醫(yī)院主動(dòng)控制費(fèi)用不合理增長等情況。

　　4.持續(xù)發(fā)展。通過人才結(jié)構(gòu)指標(biāo)考核醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定性，通過科研成果臨床轉(zhuǎn)化指標(biāo)考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過學(xué)科建設(shè)指標(biāo)考核醫(yī)院引領(lǐng)發(fā)展和�？颇芰Φ惹闆r。

　　5.滿意度評(píng)價(jià)。通過考核患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度，了解患者和醫(yī)務(wù)人員需求，增強(qiáng)患者就醫(yī)體驗(yàn)及醫(yī)務(wù)人員獲得感。

　　6.黨的建設(shè)。實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，實(shí)施黨支部標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。

　　四、績效考核程序

　　績效考核工作原則上按年度進(jìn)行。職工考核由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定自行開展。

　　（一）績效考核準(zhǔn)備。確定考核實(shí)施機(jī)構(gòu)和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強(qiáng)對(duì)考核人員和考核對(duì)象的培訓(xùn)，掌握績效考核的.基本內(nèi)容和方式方法。

　�。ǘ�）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照績效考核要求定期開展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)改進(jìn)，形成自查報(bào)告，并提交至考核實(shí)施機(jī)構(gòu)。

　�。ㄈ�）績效考核實(shí)施。主要運(yùn)用信息技術(shù)采集客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合現(xiàn)場核查、專題訪談及問卷調(diào)查等方式，依據(jù)績效考核指標(biāo)體系和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合分析，形成考核結(jié)論。

　　（四）績效考核反饋與改進(jìn)。考核結(jié)果要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)意見和建議，并在一定范圍內(nèi)公開。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)情況作為下一年度績效考核的重要內(nèi)容。

　�。ㄎ澹┛己私Y(jié)果等次評(píng)定。結(jié)果等次按各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)類別分別評(píng)定。根據(jù)各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對(duì)因工作成效突出，獲得國家、自治區(qū)肯定性批示或創(chuàng)造在全國、全區(qū)范圍內(nèi)影響巨大的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的單位，經(jīng)專門程序認(rèn)定后，考評(píng)結(jié)果直接確定為一等等次。凡在法人機(jī)構(gòu)管理、政府指令性任務(wù)、行業(yè)管理、黨的建設(shè)等方面出現(xiàn)較大問題，造成不良后果和影響的，考評(píng)結(jié)果直接評(píng)定三等等次。

　　五、組織實(shí)施

　�。ㄒ唬┘訌�(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)生健康局會(huì)同相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)我縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核工作。

　�。ǘ�）加強(qiáng)支撐體系建設(shè)。加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，做好年度衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)報(bào)表、衛(wèi)生財(cái)務(wù)報(bào)表、病案首頁、醫(yī)保系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確�？己藬�(shù)據(jù)客觀真實(shí)。

　�。ㄈ�）做好總結(jié)宣傳工作。開展績效考核相關(guān)政策培訓(xùn)，健全內(nèi)部績效考核機(jī)制，堅(jiān)持科學(xué)考核。做好政策解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，大力宣傳典型經(jīng)驗(yàn)和做法，營造良好輿論環(huán)境。

　　（四）強(qiáng)化考核結(jié)果應(yīng)用�？h衛(wèi)生健康局要強(qiáng)化對(duì)績效考核結(jié)果的應(yīng)用，主動(dòng)將考核結(jié)果通報(bào)同級(jí)有關(guān)部門，供相關(guān)部門在制定財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保基金支付、薪酬水平等政策，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聘任的參考。

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方案5

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評(píng)估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)教科、護(hù)理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。

　　醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理的`內(nèi)容

　　1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等)、重點(diǎn)部門和重要崗位(急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等)的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫(yī)療技術(shù)的管理

　　醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報(bào)，初步審核后，報(bào)請(qǐng)?jiān)簩W(xué)術(shù)委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理

　　1.醫(yī)教科、護(hù)理部、門診部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。

　　3.醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對(duì)個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)和改進(jìn)

　　監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對(duì)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每季召開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。

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