醫(yī)院病歷管理制度7篇
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，制度對(duì)人們來說越來越重要，制度是要求大家共同遵守的辦事規(guī)程或行動(dòng)準(zhǔn)則。擬定制度的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院病歷管理制度，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫(yī)院病歷管理制度1
一、病歷質(zhì)量書寫要求:
1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時(shí)必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當(dāng)時(shí)完成,住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成,急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進(jìn)行 油泵復(fù)印,并進(jìn)行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。
2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺(tái)一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。進(jìn)修實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級(jí)醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時(shí)內(nèi)完成�？浦魅伪仨殞�(duì)本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。
3、病程錄必須是對(duì)病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時(shí)記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項(xiàng)檢查結(jié)果和意義、上級(jí)醫(yī)生(三級(jí)查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項(xiàng)、醫(yī)生分析意見、會(huì)診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時(shí)間(到時(shí)、分)。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人(二級(jí)護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時(shí)記錄。不得涂改,錯(cuò)字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯(cuò)字上,原字跡應(yīng)可辨認(rèn),不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。
4、為落實(shí)病人知情同意權(quán),凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實(shí)驗(yàn)、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫(yī)療活動(dòng)知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對(duì)病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng),對(duì)一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時(shí)附在病程錄中。
5、護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。
6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。
二、病歷質(zhì)量檢查獎(jiǎng)懲規(guī)定
1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查,根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。
2、對(duì)于不合格病歷,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改,并給予經(jīng)濟(jì)處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎(jiǎng)金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。
3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報(bào)。
4、對(duì)不合格病歷實(shí)行登記制度,年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個(gè)人獎(jiǎng)懲依據(jù)。
醫(yī)院病歷管理制度2
一、監(jiān)控組織
（一）設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì)，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé)：
1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；
2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；
3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；
4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；
（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。
主要職責(zé)：
1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3．對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見
二、病歷書寫規(guī)范
（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）的有關(guān)要求。
（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍：
包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。
2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。
（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵�？剖覒�(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。
1．嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
�。�1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）要求書寫病歷。
�。�2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。
�。�3）主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。
4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
（三）終末質(zhì)量控制
1．醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷，交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作�？己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。
2．各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷，對(duì)自查中存在問題，科室定期召開討論會(huì)，針對(duì)存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。
（四）護(hù)理文書書寫管理辦法
1．嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（20xx版）有關(guān)要求。
2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。
3．護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
5．新職工入院后，由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。
五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法
（一）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核2分；
（二）出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，扣科室當(dāng)月績效考核5分；
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績效5分；
超過4份末歸檔，每超過1份，扣科室獎(jiǎng)金50元。
（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。
（六）醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查，出現(xiàn)不合格病歷，按上述規(guī)定處理。
（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
（八）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。
（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。
醫(yī)院病歷管理制度3
一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
(一)做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應(yīng)提出修改意見后退還給書寫醫(yī)生重寫。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
(三)對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
(一)病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
(二)醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
(三)除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。
醫(yī)院病歷管理制度4
一、醫(yī)院應(yīng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)：
1、患者本人或其代理人；
2、死者近親屬或其代理人；
3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；
4、公安、司法機(jī)關(guān)；
二、受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)按如下要求提供有關(guān)證明
材料：
1、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；
2、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；
3、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親的法定證明材料；
4、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理的有效身份證明，死亡患者與近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。
5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
7、以上證明材料由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核。
三、現(xiàn)病歷如按規(guī)定需要復(fù)印或復(fù)制的，由該病區(qū)醫(yī)務(wù)人員通知病案室人員到病房調(diào)取病歷。
四、病歷復(fù)印、復(fù)制統(tǒng)一由病案人員按規(guī)定予以辦理并收取工本費(fèi)，任何人未經(jīng)許可不得擅自復(fù)印、復(fù)制，復(fù)印、復(fù)制時(shí)病案室工作人員應(yīng)在場監(jiān)督。復(fù)印、復(fù)制完畢由病案人員將介紹信及復(fù)印件交醫(yī)教科，醫(yī)教科對(duì)復(fù)印材料進(jìn)行審核并蓋章。
五、復(fù)印或復(fù)制病歷，醫(yī)務(wù)科、病案室均需登記備案。
醫(yī)院病歷管理制度5
一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷（門診、住院）的質(zhì)量管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。門診病歷未建檔的，由患者保管；已建檔的門診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔，并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成，經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長進(jìn)行質(zhì)量檢查，簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí)，由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門診或再次住院需參閱病歷時(shí)，應(yīng)由本院醫(yī)師辦理，不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷，不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁、丟失。
醫(yī)院病歷管理制度6
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的'舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準(zhǔn)泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室，借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。
6、對(duì)出院仍在原出院科室保留的病歷，其他科室人員急需應(yīng)用該病歷時(shí)，可與病案室聯(lián)系借用，由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)，用完歸還病案室。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件，填寫申請(qǐng)單，經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批，方可查閱病案資料，復(fù)印國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。
9、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，在醫(yī)務(wù)科審核公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
10、患者及家屬不得借用病案，如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。
11、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。
醫(yī)院病歷管理制度7
為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷保存管理
1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫(yī)院保管，保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。
二、病歷書寫
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和醫(yī)院《病歷書寫制度》的規(guī)定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后，科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時(shí)間，將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中，并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時(shí)，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)，受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；
5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；
6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。
7、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
�。�1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；
�。�2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；
�。�3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。
（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封。
2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
5、開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律責(zé)任
出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：
1、違反病案管理制度，泄露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權(quán)者；
2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病案管理委員會(huì)
xx年xx月xx日
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